De functionele behandeling van rupturen van de laterale enkelband

Hengelo, mei 1988,

Gaarne reageren wij op de artikelen van Brink et al. (1988;672-6) en van Van Linge (1988;660-2). Hoewel wij functionele behandeling van de enkeldistorsie ten zeerste onderschrijven, zouden wij toch graag een aantal aanvullende opmerkingen maken.

Beide artikelen lijken vanuit een wat eenzijdige chirurgische optiek geschreven, met als gevolg dat (a) de passieve stabiliteit wat eenzijdig wordt belicht, (b) de oefentherapie zwaar wordt onderbelicht en (c) het samenwerkingsverband van arts, patiënt en fysiotherapeut zelfs geheel verduisterd blijft.

Ad a. De door Brink et al. veronderstelde positieve neuroreflectoire invloed van bandage-materiaal op de actieve stabiliteit is een hypothetische wensdroom. De onjuistheid van deze hypothese werd onlangs aangetoond.1 Een negatieve invloed van enkelorthesen of -bandages is niet minder denkbeeldig dan de negatieve invloed van steunzolen en korsetten op de actieve stabiliteit van voet en rug. De door Brink et al. en Van Linge voorgestane bandages ontberen overigens ook een logisch verloop ten opzichte van de bewegingsassen van de voet en daarmee een goede mechanisch afremmende werking. Een externe imitatie van het ligamentum talofibulare anterius al of niet van klitband heeft een logisch verloop ten opzichte van de bewegingsassen van de voet2 en maakt zowel mechanische afremming als instelbaarheid mogelijk.

Ad b. Het nogal vrijblijvende chirurgische advies van kijken hoe en waar de voet wordt neergezet, lijkt in een land vol met lantarenpalen en snelverkeer niet geheel ongevaarlijk. De patiënt met een enkeldistorsie dient, gezien het veelvuldig voorkomen van actieve instabiliteit, ‘giving away’ en recidieven,3 extra propriocepsistraining te ontvangen.45 Chirurgen in Nederland lijken evenals hun collega's in bijv. de Verenigde Staten te veel voorbij te gaan aan het essentiële element in een functioneel beleid, te weten het trainen van de actieve stabiliteit.6

Ad c. Het samenwerkingsverband arts-patiënt-fysiotherapeut wordt regelmatig in het geheel niet genoemd als therapeutische mogelijkheid bij een enkeldistorsie, ook Brink et al. en Van Linge gaan hieraan geheel voorbij. Dit lijkt onterecht.

Enige verduidelijking van de therapeutische mogelijkheden van deze eerstelijnscombinatie lijkt nodig. Het centrale beleidsdoel van deze combinatie is: gegevens uit medisch-wetenschappelijk onderzoek in praktisch handelen omzetten. Wat de enkeldistorsie betreft, betekent dit dat wij ons conformeren aan het onlangs door wijlen prof.Van Rens gepresenteerde, wetenschappelijk gefundeerde beleid, waarvan de kern is: het verschaffen van passieve en actieve stabiliteit, waarmee vroege mobilisatie, functionele consolidatie en recidief-preventie worden nagestreefd.5 De nadruk ligt op het herwinnen van de noodzakelijke actieve stabiliteit, waarmee de passieve steun weer overbodig wordt gemaakt. Tevens wordt de patiënt met een schriftelijk ‘thuistherapie-programma’ en met ‘thuistherapiematerialen’ vooral tot zelfbehandeling aangezet.2 De ervaring met deze wijze van werken leert dat, inzake diagnostiek, patiëntenparticipatie, herintegratie in werk, hobby en sport, arts en fysiotherapeut elkaar uitstekend aanvullen om uiteindelijk de patiënt te leren zichzelf te helpen in behandelende en preventieve zin en dat de kosten, door deze gratis zelfbehandelingen, beperkt zijn, beduidend minder dan ƒ 300,- gemiddeld.

's-Hertogenbosch, juni 1988,

De kritiek van Bruggeman et al. betreft voornamelijk een vermeende overwaardering van de immobiliserende werking van de tape-bandage bij de behandeling van enkelbandletsels. Doch uit onze beschouwing zou men toch kunnen opmaken dat wij de mechanische werking van de tape-bandage ter discussie stellen.

Uiteraard is het herstel van de actieve stabilisatie een essentieel onderdeel van de behandeling van het enkelbandletsel. De in ons artikel genoemde ‘oefenadviezen’ betreffen daarom schriftelijke instructies voor training van de propriocepsis. Op dat punt wijken wij dan ook niet af van de conclusies en aanbevelingen van Van Rens.1 Zeker niet als men zich realiseert dat het volgens Bruggeman et al. ‘wetenschappelijk gefundeerd beleid’ van Van Rens een samenvatting is van de gegevens van het symposium van de werkgroep Traumatologie van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging, waar wij de resultaten van functioneel behandelde enkelbandletsels hebben gepresenteerd.

Met extra aandacht te vragen voor de actieve stabilisatieoefeningen van het enkelgewricht bedoelen Bruggeman et al. in feite, dat de behandeling van enkelbandletsels volgens hen een zaak voor de fysiotherapeut is. Op dit punt verschillen wij echter sterk van mening. In de eerste plaats moet ons inziens de tijdelijke gipsimmobilisatie bij enkelbandletsels een onderdeel van de totale behandeling zijn. Daarnaast blijkt uit de resultaten van ons eigen onderzoek (waarbij slechts 5% van de onderzochte patiënten op eigen initiatief een fysiotherapeut inschakelde) dat fysiotherapie blijkbaar niet nodig is. Dit wordt bevestigd uit het goed onderbouwde onderzoek van een collega van Bruggeman et al. waaruit blijkt dat niet is aangetoond dat fysiotherapie een bijdrage kan leveren bij het herstel van enkelbandletsels die reeds functioneel behandeld worden.2 De reactie op dit onderzoek van Oostendorp destijds door Bruggeman et al. is vergelijkbaar met de reactie op ons artikel. Het onder de aandacht brengen van de waarde van fysiotherapie bij de behandeling van het enkelletsel kan weliswaar in het belang zijn van de fysiotherapie,3 niet is aangetoond dat dit ook in het belang is van de patiënt.

Rotterdam, juni 1988,

Er zijn drie krachtige spieren in het onderbeen die te zamen het inversieletsel kunnen voorkomen. Dit zijn de Mm. peronei en de M. extensor digitorum longus. Ook bij mensen die regelmatig door hun enkel zwikken is de kracht van deze spieren ruim voldoende. Tijdens het lopen op vlakke bodem verkeert de voet in een stabiel evenwicht en bestaat geen gevaar voor inversieletsel. De genoemde spieren worden tijdens het lopen op vlakke grond gebruikt voor correctie van de positie van het lichaamszwaartepunt. Wordt de voet echter geplaatst op een vlak dat de laterale voetrand geen steun biedt, dan kantelt de voet en is het inversieletsel een feit voordat de genoemde spieren aanspannen. Dit is de pijnlijke realiteit waaraan geen mens ontkomt. Door tijdens elke standfase de genoemde spieren aan te spannen kan het inversieletsel worden voorkomen. De laterale voetrand wordt daarbij geheven en het gangspoor wordt breed. Het is een weinig elegante en vermoeiende oplossing. Beter is het te kijken waar je je voet neerzet.

Hengelo, september 1988,

Brink et al. stellen in hun onderschrift dat de waarde van de fysiotherapeutische behandeling voor de patiënt met een enkeldistorsie niet is aangetoond (1988;1306-7). Dit lijkt correct maar is nogal eenzijdig. Niet alleen de waarde van de fysiotherapeutische behandeling is niet aangetoond, de positieve waarde van behandelen in het algemeen is een hypothese.

Uit onderzoeken van Linde et al. en Cetti blijkt dat de resultaten van vroege mobilisatie zonder enige toegevoegde behandeling, dus geen bandage, geen gips, te vergelijken zijn met de resultaten van vroege mobilisatie gecombineerd met bandage, al of niet voorafgegaan door gipsapplicatie.12 Ook de chirurgische functionele behandeling voegt dus niets positiefs toe aan het natuurlijke herstel dat in het belang van de patiënt kan zijn. De chirurgische niet-functionele behandelingen (gips, operatie) zijn in het licht van bovengenoemde onderzoeken zelfs als tegen het belang van de patiënt gericht te beschouwen.

Van het onnut van behandeling door (para)medici reeds lang overtuigd, richten wij ons in woord en daad reeds jaren in het geheel niet op behandelen, maar veel meer op begeleiding, preventie van recidief en zelfzorg van de patiënt. In de praktijk houdt dit in:

– Begeleiden en stimuleren van snelle werkhervatting en verantwoorde sporthervatting.

– Begeleiden en stimuleren van vroege mobilisatie.

– Begeleiden van en stimuleren tot actieve en passieve preventie van recidief en zelfzorg door thuistraining van propriocepsis met o.a. balansborden en met een het ligamentum talofibulare anterius imiterende brace.

Het eerstelijnssamenwerkingsverband tussen arts en fysiotherapeut kan deze begeleidende en stimulerende taken uitstekend vervullen en verdient meer aandacht. De toekomstige taakverdeling tussen tweede lijn, eerste lijn en patiënt met betrekking tot de enkeldistorsie zou er wat ons betreft als volgt uit moeten zien:

– De tweede lijn treedt op bij ossale complicaties; primaire of secundaire reconstructies in uitzonderingsgevallen.

– De eerste lijn neemt de begeleiding van de patiënt met de enkeldistorsie op zich.

– De patiënt zelf neemt de verantwoordelijkheid voor zijn behandeling op zich.

Heerlen/'s-Hertogenbosch, oktober 1988,

De kern van het misverstand waaruit zou blijken dat wij tegen fysiotherapie zouden zijn, is gelegen in het begrip functionele behandeling. Hieronder verstaan wij niet alleen de een of andere vorm van bandage met tape in de eerste weken na het letsel. Ook herstel van propriocepsis en actieve stabilisatie worden door ons gezien als een onderdeel van de totale behandeling. Wij menen dat wij in staat zijn al deze onderdelen voldoende tot hun recht te laten komen. In het licht daarvan hebben wij geen behoefte dit nog eens apart door een fysiotherapeut te laten begeleiden. Het begrip ‘chirurgische functionele behandeling’, hiermede aangevend dat wij essentiële onderdelen van de begeleiding zouden nalaten, heeft dus geen grond en dient ons inziens niet gebruikt te worden.

Minder gelukkig zijn wij met het voorstel om de tweede lijn (in weekend en avond) de diagnostiek van het enkelbandletsel te laten verrichten en vervolgens de begeleiding aan derden uit te besteden. Aangezien wij de eventuele problemen nadien weer krijgen aangeboden, geven wij er de voorkeur aan om ook de behandeling te verrichten.