Chemonucleolyse of herniotomie; resultaten van een vergelijkend onderzoek bij patiënten met een hernia nuclei pulposi lumbalis

Onlangs werd in dit tijdschrift een tri-clinical trial gepubliceerd waarin vergeleken werd de behandeling van de hernia nuclei pulposi door middel van chemonucleolyse en door middel van operatie (1988;304-8). Gaarne zou ik enige opmerkingen willen plaatsen bij dit onderzoek.

Er werd een duidelijk verschil gevonden in opnameduur van patiënten tussen de groep die behandeld is met een punctie en met operatie, respectievelijk 4 tot 7 en 7 tot 10 dagen. Jammer dat de schrijvers de gemiddelde opnameduur niet aangeven, die zeker ten voordele van de punctie zal uitvallen.

De resultaten zijn onderverdeeld in 3 categorieën: (1) het beloop na de ingreep waarbij voor de resultaten een grens van 2 maanden en een van 12 maanden wordt gehanteerd; (2) het oordeel van de arts en (3) het oordeel van de patiënt.

Betreffende het beloop wordt gemeld dat bij 16 patiënten die chemonucleolyse ondergingen, de radiculaire symptomen na de ingreep zodanig verergerden dat bij 7 van hen 2 maanden na de ingreep een operatie was geïndiceerd. De toestand van de overige 9 patiënten was verbeterd ten tijde van het naonderzoek na 12 maanden. Het tijdsverloop van 2 maanden na de ingreep is te kort om een oordeel te kunnen geven over de ingreep.

Bij het oordeel van de patiënt over het resultaat van de behandeling werd, als op deze vraag door de patiënt geen antwoord werd gegeven, het oordeel van de arts meegewogen. Betekent dit dat de arts i.c. de neurochirurg dan maar op de stoel van de patiënt gaat zitten? Wat wordt bedoeld met meegewogen? Waarom ontbreken er alleen enquêteformulieren van de patiënten die een chemonucleolyse ondergingen? Werden dezen minder goed begeleid? Waarom kan een patiënt geen formulier insturen als een heringreep wordt verricht?

Tabel 5 in het artikel kan overzichtelijker gemaakt worden als wij hem opstellen voordat de heringreep wordt verricht.

Hattem, april 1988,

Bij vergelijking met de oorspronkelijke tabel komt de vraag naar voren waarom slechts 2 patiënten zijn geopereerd van de 17 onbevredigende resultaten na herniotomie versus 16 patiënten van de 27 onbevredigende resultaten na chemonucleolyse. Het voorafgaande overwegende komt de conclusie van de schrijvers dat operatie effectiever is, omdat 25% van de patiënten die met chemonucleolyse zijn behandeld, in aanmerking kwam voor een heringreep in tegenstelling tot 3% van de patiënten die een herniotomie ondergingen, in een geheel ander daglicht te staan.

Uit de Nederlandse literatuur is bekend dat het percentage heringrepen na chemonucleolyse veel lager is. Deutman vermeldt in een vervolgonderzoek van 6 maanden tot 5 jaar na chemonucleolyse 3,8% heringrepen.1 Dekker vermeldt bij 104 patiënten die behandeld zijn met chemonucleolyse 10% heringrepen.2

De vraag kan worden gesteld of de hoogte van het percentage operaties na chemonucleolyse eerder afhangt van de behandelende arts dan van de methode.

Rotterdam, mei 1988,

– Het vaststellen van een verschil in opnameduur behoorde niet tot de vraagstellingen van de studie. Dit verschil werd dan ook niet gevonden. De opnameduur na chemonucleolyse, resp. operatie werd van tevoren arbitrair bepaald. Deze duur had even goed voor beide behandelingen gelijk kunnen zijn, zelfs een dagopname.1 Dit punt is naar onze mening niet wezenlijk voor de beoordeling van het resultaat.

– Collega Keet vindt dat een tijdsverloop van 2 maanden na de ingreep te kort is om een oordeel te kunnen geven over de ingreep. Bij een radiculair syndroom door een hernia nuclei pulposi is echter het doel van een ingreep nu juist om de patiënt op relatief korte termijn van zijn radiculaire klachten af te helpen. Als dus de radiculaire klachten na 2 maanden niet belangrijk zijn verminderd, of zelfs zijn toegenomen, dan is duidelijk niet aan het doel van de ingreep beantwoord. Indien langer dan 8 weken gewacht moet worden om te beoordelen of chemonucleolyse effect heeft gehad, kan men zich afvragen of het resultaat het gevolg is van chemonucleolyse, dan wel van het natuurlijke beloop van de aandoening. Immers, op de langere termijn lopen de resultaten van conservatieve behandeling, resp. behandeling door een interventie, steeds minder uiteen.2 Daarnaast is er een niet onbelangrijke groep patiënten die, na een aanvankelijke verbetering, na enkele maanden opnieuw zodanige radiculaire klachten krijgt, dat een heringreep geïndiceerd wordt geacht.

Uiteindelijk werd na 12 maanden het resultaat van beide behandelingen beoordeeld, ongeacht de weg die daartoe was afgelegd. Ook hier geldt dat de gestelde termijnen uiteraard arbitrair zijn. Het gerandomiseerde onderzoek maakt het echter mogelijk eventuele verschillen tussen beide behandelingsmethoden desondanks op te sporen. Het ligt in de bedoeling in een vervolgonderzoek na te gaan hoe het met deze verschillen na bijv. 3 jaar gesteld is.

– Er ontbraken geen enquêteformulieren van patiënten die chemonucleolyse hadden ondergaan. Na de ingreep, resp. de heringreep, werden de patiënten op tevoren vastgestelde momenten gedurende het eerste jaar gezien, resp. ondervraagd. Voor de onderhavige publikatie werd het resultaat 12 maanden na het begin van de behandeling gemeten. Op dat moment waren de enquêteformulieren, in het bijzonder van de patiënten die een herbehandeling hadden ondergaan, nog niet alle binnen. Daarom werd, om toch een zo goed mogelijk beeld te krijgen van het welbevinden van de patiënt 12 maanden na het begin van de behandeling, het oordeel van de arts op bodem van de informatie van de patiënt over het beloop tot dan toe na de heringreep, meegewogen naast de informatie, verkregen op het enquêteformulier dat op één uitzondering na (zie tabel 5) 12 maanden na de heringreep werd verkregen.

– In tabel 5 omvat in het bijzonder de groep 4 de uitgesproken onbevredigende resultaten. Er zijn dus 2 van de 7 patiënten die ontevreden waren na herniotomie en 16 van de 21 patiënten na chemonucleolyse aan een tweede ingreep onderworpen.

De ‘nieuwe tabel 5’ van collega Keet, die de mate van tevredenheid vóór de heringreep zou weergeven, geeft een vertekend beeld. Immers hierin scoort de ene patiënt na bijv. 2 maanden, de andere na 6 maanden, en de meerderheid van de patiënten (degenen die niet een heringreep ondergingen), na 12 maanden, enz. Dit geschuif met getallen is niet toegestaan.

Onze tabel 5 is bedoeld om het eindresultaat te laten zien van de gehele behandeling, inclusief de herbehandeling. Daaruit kan worden geconcludeerd dat er geen significant verschil kon worden aangetoond tussen de beide lijnen van behandeling, afgezien van de weg die bewandeld moest worden.