De Angelchik-prothese bij de behandeling van gastro-oesofageale reflux: een mislukt experiment

Groningen, januari 1988,

De publikatie van de collegae Goedkoop en De Smet (1988;111-4) geeft ons aanleiding tot het plaatsen van een aantal kanttekeningen. Onlangs hebben wij een retrospectief onderzoek uitgevoerd bij 85 patiënten bij wie de prothese door ons werd geplaatst. De follow-up-periode bedroeg 1-7 jaar. Goedkoop en De Smet beschrijven hun ervaring met 8 patiënten naar aanleiding van mogelijke mechanische complicaties.

1. Migratie naar het lumen door erosie van de oesophagus- of de maagwand. Goedkoop en De Smet zagen dit bij 1 van hun 8 patiënten. Deze complicatie werd bij onze 85 patiënten niet gezien, evenmin bij de patiënten van Gear, Angelchik, Starling en Sapala (respectievelijk 52, 228, 74 en 352 patiënten).1 Deze complicatie wordt volgens Benjamin, die de publikaties hierover evalueerde, veroorzaakt door het feit dat een darmnaad is gelegd in de buurt van de prothese en (of) de cardia bij het vrijprepareren is beschadigd.1 Een zorgvuldige en minimale dissectie is vereist en nooit mag een prothese worden geplaatst in de buurt van een oesophagus- of maagnaad.

2. Migratie naar de thorax. Door het niet vernauwen van een te wijde hiatus kan de cardia, en daarmee de aangelegde prothese, weer boven het diafragma komen te liggen – uiteraard altijd nog intraperitoneaal (in de ‘breukzak’), niet in het mediastinum. Op zichzelf is dit geen bezwaar. In ons onderzoek liggen 6 van de 85 en in het onderzoek van Angelchik liggen 28 van de 228 prothesen boven het diafragma zonder symptomen. De Angelchik-operatie is een antireflux-operatie en geen anti-hernia-operatie.

3. Migratie naar de vrije buikholte. Het verbaast ons dat de schrijvers deze complicatie, die heeft gezorgd voor spectaculaire casuïstische mededelingen, als actueel in hun tabel anno 1988 vermelden. Ook zij kunnen weten dat deze complicatie te wijten was aan het breken van de teugels die aan de prothese waren gelast. De vervaardiging is na 1981 veranderd, de teugel is rondom de prothese aangebracht. Sindsdien zijn volgens een onderzoek van de American Medical Association meer dan 17.000 gemodificeerde prothesen geïmplanteerd, waarbij 1 maal een complicatie is te melden waarbij de teugel van de prothese had losgelaten.2 Bij onze patiënten kwam een dergelijke complicatie niet voor.

4. Oesophagusstricturen. Stricturen ten gevolge van de prothese werden bij onze 85 patiënten niet gezien. Wel dysfagie, maar de endoscoop kon zonder moeite de cardia passeren. Dit komt overeen met de bevindingen in de al eerder genoemde series van Gear, Sapala, Starling en Angelchik (te zamen met 706 patiënten, waarbij één keer een mogelijke strictuur door de prothese).

Bezien wij de mogelijke mechanische complicaties dan menen wij dat (a) een zorgvuldige dissectie intraluminale migratie voorkomt; (b) een ligging boven het diafragma geen specifieke problemen geeft; (c) intra-abdominale migratie sedert 1982 niet meer voorkomt en (d) de oesophagusstrictuur een zeldzame complicatie blijft. Dit betekent niet dat de Angelchik-prothese een panacee is. Over de efficiënte antirefluxwerking bestaat geen twijfel. Het probleem bij toepassing van de prothese is die van elke antireflux-operatie, nl. postoperatieve dysfagie, meestal voorbijgaand, bij een aantal patiënten echter persisterend, zodat de prothese moet worden verwijderd ofschoon bij endoscopie geen mechanische belemmering wordt gevonden.

De plaats die de prothese in de rij van antireflux-operaties zal gaan innemen kan pas na nauwkeurige en langdurige follow-up worden beoordeeld, niet op basis van casuïstische mededelingen. Een aanzet tot objectieve evaluatie werd gegeven op het symposium ‘Reflux esophagitis and the Angelchik prosthesis’ in juni 1985 te Madison, Wisconsin, USA. Ervaren chirurgen op het gebied van de antireflux-chirurgie zoals Angelchik, Sapala, De Meester, Gear, Bombeck en Starling gaven daar, evenals de gastro-enteroloog Benjamin, een genuanceerder oordeel over de Angelchik-prothese dan Goedkoop en De Smet op basis van hun 8 patiënten menen te kunnen geven.

Venlo, februari 1988,

Gaarne danken wij de collegae Vos, Bartelink en Bergmann voor hun kanttekeningen. Wij hebben de in de literatuur beschreven mechanische complicaties van de Angelchik-prothese vermeld. Onze 8 patiënten zijn daar slechts een bevestiging van.

Ad 1. Dat onzorgvuldige dissectie en een anastomose of darmnaad bijdragen tot grote kans op erosie van de oesophagus-of de maagwand is juist. Bij al onze 8 patiënten is minimale dissectie rond het distale deel van de oesophagus toegepast en bij geen van hen was sprake van een anastomose of darmnaad in de omgeving. Ook in de literatuur is deze complicatie beschreven.1-6

Ad 2. Een hernia diaphragmatica is geen indicatie voor het aanleggen van een Angelchik-prothese. De hiatus oesophageus was bij geen van onze 8 patiënten te wijd en toch zagen wij dat bij 2 patiënten de prothese zich 7-8 cm boven de hiatus bevond, als gevolg van migratie naar het mediastinum.

Ad 3. Ook wij hebben met het gebruik van de na 1981 vervaardigde Angelchik-prothese geen migratie van de prothese naar de vrije buikholte gezien. De auteurs vermeld in onze tabel hadden deze complicatie gezien bj het gebruik van de ‘oude’ prothese.7-13 Derhalve hoort deze complicatie thuis in de lijst van mechanische complicaties.

Ad 4. Stricturen van de oesophagus hebben wij niet gezien. Eén van onze patiënten had erosies van de oesophaguswand, die radiologisch en endoscopisch werden gediagnostiseerd. Zes verschillende auteurs hebben de oesophagusstrictuur als complicatie van de Angelchik-prothese beschreven.13912

Opgemerkt dient te worden dat een ander dan wij de operaties heeft verricht en dat één van ons alle complicaties behandelt/heeft behandeld. Onze conclusie is voornamelijk gebaseerd op in de literatuur beschreven getallen en niet alleen op onze 8 patiënten. Mogelijkerwijs dient achter onze titel een ‘?’ geplaatst te worden.