Samenvatting
Bij een 25-jarige vrouw met metastasen van een Ewing-sarcoom werd een pen in de mergruimte van het rechter femur geplaatst om een pathologische fractuur te voorkomen. De pen werd gefixeerd met methylmethacrylaatbotcement. De hemodynamische complicaties die tijdens de operatie ontstonden, direct nadat het botcement werd ingebracht, worden besproken. Nadat cardiopulmonale resuscitatie had plaatsgevonden en de operatie beëindigd was, werd de patiënt overgebracht naar de afdeling voor intensieve zorg. Aan de hand van laboratoriumuitslagen, hemodynamische grootheden en het verloop van de longfoto's menen wij te mogen concluderen dat er sprake moet zijn geweest van multipele longemboli. Meerdere auteurs beschrijven hemodynamische complicaties na gebruik van het methylmethacrylaat; ook zij menen dat de longemboli een grote rol hierbij spelen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, november 1987,
De casuïstische mededeling van Simon en Crul heb ik met grote belangstelling gelezen (1987;2034-7). Hun conclusie, dat de hemodynamische veranderingen na het inbrengen van methyl-methacrylaat primair het gevolg zijn van longemboli wil ik van harte ondersteunen en tevens wil ik nog enige aanvullende argumenten hiervoor geven. Tijdens het inbrengen van een kophalsprothese zien wij dikwijls op het capnogram een zogenaamde uitwascurve, die pathognomonisch is voor een longembolie.1
Voor de behandeling van grote cerebrale arterioveneuze malformaties wordt wel gebruik gemaakt van het isobutyl-2-cyanoacrylaat: de zeer snel polymeriserende monomeer wordt in een aanvoerend vat van de malformatie gespoten om excisie ervan te vergemakkelijken. Ook hierbij hebben wij dikwijls dezelfde verschijnselen waargenomen,2 soms gepaard gaande met bloeddrukdaling en stijging van de druk in de A. pulmonalis.3 Daling van de bloeddruk zonder uitwascurve hebben wij nooit waargenomen tijdens insertie van een kophalsprothese, wel het omgekeerde, namelijk een uitwascurve zonder gelijktijdige bloeddrukdaling, waaruit geconcludeerd moet worden dat embolisatie van de mono(poly)meer, vet en (of) lucht primair verantwoordelijk is voor optredende hemodynamische veranderingen tijdens insertie van osteosynthesemateriaal met behulp van methylmethacrylaat.
Lange JJ de, Booij LHDJ. Haemodynamic consequences of application of acrylic cement during induced hypotension. Br J Anaesth 1984; 56: 670-1.
Lange JJ de, Baerts WDM, Pearce C. Intraoperative embolisation of cerebral malformations with isobutyl-2-cyanoacrylate. Acta Anesthesiol Belg 1982; 33: 211-4.
Lange JJ de, Booij LHDJ. Acute pulmonary embolism during therapeutic arterial embolization with silicone fluids. Anesthesiology 1984; 60: 384-5.
(Geen onderwerp)
Tilburg, november 1987,
Met belangstelling las ik de casuïstische mededeling van de collegae Simon en Crul met betrekking tot de hemodynamische complicaties bij het gebruik van botcement. Zij beschrijven een aantal maatregelen die zouden moeten worden genomen bij de klinische toepassing van het acrylcement, ter voorkoming van (cardiovasculaire) complicaties. Gaarne zou ik hierbij van orthopedische zijde enkele kanttekeningen plaatsen.
Verschijnselen als bloeddrukdaling en zelfs asystolie tijdens implantatie van botcement in het femur zijn inderdaad jarenlang toegeschreven aan monomeerintoxicatie.1 Recente studies hebben aangetoond, dat multipele kleine emboli van vet, weefselresten en lucht die zijn ontstaan door druk van het cement op het bot, voor deze circulatiestoornissen verantwoordelijk moeten worden geacht.2 Met behulp van transoesofageale echocardiografie tijdens de implantatie van gecementeerde endoprothesen zagen Heinrich et al. inderdaad een ‘sneeuwstorm’ van kleine emboli het hart passeren, kort na de introductie van acrylcement in het femur.3 De bevindingen van collegae Simon en Crul zijn hiermede in overeenstemming. Uit meer onderzoeken is inmiddels gebleken, dat het zorgvuldig spoelen van de femurschacht en het drogen van het botbed alvorens het acrylcement te introduceren, alsmede het gebruik van een ontluchtingsdraintje tijdens de cementinsertie, de kans op het ontstaan van dergelijke emboli aanzienlijk kan reduceren.4 Dergelijke maatregelen zijn verre te verkiezen boven de vermindering van toegepaste druk op het cement en de verwijdering van spongieus bot uit de femurschacht, zoals door de huidige auteurs werd gesuggereerd. Voldoende spongieus bot en een zekere druk op het cement zijn immers vereisten voor een goede implantaatverankering.5 De auteurs vermelden overigens niet, welke hoeveelheid acrylcement bij de beschreven patiënte werd gebruikt. Het is bekend, dat bij gebruikmaking van meer dan één verpakking van acrylcement tegelijk ter opvulling van grote botdefecten, de kans op het vrijkomen van monomeer groter wordt door onvoldoende menging met het polymeer-poeder. Of het monomeer inderdaad een rol heeft gespeeld in de vermelde ziektegeschiedenis, blijft onzeker. De auteurs stelden, dat men het inbrengen van acrylcement in het bot zo lang mogelijk zou moeten uitstellen om de kans op monomeerafgifte te verminderen. Deze afgifte is echter het grootst tijdens de vroege mengfase van cementpoeder en monomeer en nauwelijks van betekenis tijdens de verwerking en implantatie van het acrylcement.6 Het is niet alleen om deze reden zinloos om met de introductie van cement in het femur te wachten. De dientengevolge optredende viscositeitstoename zou de gewenste penetratie van het cement in het bot kunnen belemmeren.
Waal Malefijt J de, Slooff TJJH, Huiskes R. De rol van het acrylcement bij de loslating van de totale heupprothese. [LITREF JAARGANG="1985" PAGINA="1725-8"]Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129: 1725-8.[/LITREF]
Rhinecker H. New clinicopathophyseological studies on the bone cement implantation syndrome. Arch Orthop Trauma Surg 97: 263-74.
Heinrich H, Kremer P, Winter H, Wördorfer O, Ahnefeld FW. Transoesofageale zweidimensionale Echokardiografie bei Hüftendoprothesen. Anaesthesist 1985; 34: 118-23.
Sherman RMP, Byrick RJ, Kay JC, Sullivan TR, Waddell JP. The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty. J Bone Joint Surg (Am) 1983; 65: 500-6.
Waal Malefijt J de, Slooff TJJH, Huiskes R. The actual status of acrylic bone cement in total hip replacement. A review. Acta Orthop Belg 1987; 53: 52-7.
Lautenschlager EP, Stupp SI, Keller JC. Structure and properties of acrylic bone cement. In: Ducheyne P, Hastings GW, eds. Functional behavior of orthopedic materials. Boca-Raton (USA): Press Inc., 1984.
(Geen onderwerp)
Arnhem, februari 1988,
Wij danken collega De Lange voor het kritisch lezen van ons artikel. Zijn aanvulling hierop bewijst eens te meer het belang van de capnografie in onze anesthesiepraktijk. Registratie van de CO2-fractie in het uitademingsgasmengsel door middel van capnografie behoort onzes inziens dan ook tot het standaard bewakingspakket tijdens de anesthesie. Het zal een ieder vertrouwd zijn, dat door ons de Fe, CO2 niet gemeten werd, daar een epidurale anesthesietechniek werd toegepast.
Terecht wijst collega De Lange op de verandering(en) in het capnogram bij het ontstaan van een longembolie. In navolging van Smalhout en Kalenda spreekt De Lange van een ‘uitwascurve’. Indien sprake is van een longembolie zal in het longweefsel distaal van de embolus geen CO2 vanuit het veneuze bloed naar de alveoli kunnen diffunderen, zodat de eind-expiratoire CO2-fractie zal dalen. Het is echter de vraag of dit pathognomonisch is voor een longembolie. Een abrupte daling van het hartminuutvolume geeft eveneens deze verandering op het capnogram. In beide gevallen zal, wanneer het metabolisme onveranderd blijft, de arteriële CO2-spanning stijgen. Bij herstel van het hartminuutvolume, maar ook na oplossen van de emboli zal een stijging in het capnogram te zien zijn omdat het aanbod aan de alveoli nu groter wordt.
Registratie van het capnogram is dus een zeer bruikbaar diagnosticum, indien hemodynamische complicaties optreden bij het gebruik van botcement.
(Geen onderwerp)
Arnhem, februari 1988,
Wij danken collega De Waal Malefijt voor zijn reactie op ons artikel. Naast de door ons gesuggereerde maatregelen, te nemen tijdens een operatie waarbij botcement wordt gebruikt, geeft De Waal Malefijt nog een enkele aanvulling.
Zo wordt het spoelen en drogen van het botbed genoemd. Dit zal zeer zeker bijdragen in het voorkómen van hemodynamische complicaties. Hoewel deze maatregelen ook door de orthopeden in het St. Radboudziekenhuis worden getroffen, zien we desondanks frequent bloeddrukdalingen en capnogramveranderingen direct na de cementimplantatie.
Ook hebben we gewezen op het compromis dat gevonden moet worden tussen een goede implantaatverankering (hetgeen natuurlijk gewenst is) en een geringe kans op vorming van emboli. Indien veel spongieus bot in de schacht aanwezig blijft en de druk in de femurschacht bij het plaatsen van de prothese zeer hoog wordt, beide gunstig voor de cement-botfixatie, is de mate van embolivorming groter.
De afgifte van monomeer is uiteraard het grootst tijdens de vroege mengfase, maar ook daarna kan monomeer uit het cement vrijkomen. Hoewel dit gering zal zijn, kan dit toch in combinatie met vet, beenmerg en luchtemboli bijdragen tot de typische hemodynamische veranderingen.
De kanttekeningen van collega De Waal Malefijt zijn zeer terecht, echter in de meeste gevallen gaat het om het kiezen van het minst schadelijke.