Consensus preventie van herpes neonatorum

's-Gravenhage, december 1987,

In het verslag van de consensus-bijeenkomst wordt aanbevolen om bij de partus van de ‘risico-zwangere’ 3 kweken af te nemen: van de cervix, van de plaats waar het recidief gewoonlijk optreedt en van de neonatale orofarynx (1987: 2030-4). Dit om de 2 gevallen van herpes neonatorum per jaar die worden veroorzaakt door passage door een met herpes simplexvirus (HSV) type 2 gecontamineerd baringskanaal, te voorkómen. Onder ‘risico-zwangere’ verstaat men: de zwangere (a) die lijdt of geleden heeft aan herpes genitalis, (b) van wie de partner lijdt of geleden heeft aan herpes genitalis, of (c) bij wie op grond van de anamnese de verdenking bestaat dat zij of haar seksuele partner aan deze aandoening lijdt of geleden heeft.

Het heeft mij verbaasd dat in (het verslag van) de consensus-bijeenkomst geen aandacht is geschonken aan een kosten-batenanalyse van het voorgestelde beleid. Het is immers niet uitgesloten dat de uitkomsten ervan van invloed zouden kunnen zijn op de inhoud van het aan te bevelen beleid. Een rekenvoorbeeld: gebruik makend van de gegevens van Stavraky et al. is te verwachten dat ongeveer 8% van de vrouwen een positieve anamnese van blaasjes aan de genitalia heeft.1 Dit zijn de vrouwen die onder (a) vallen. De kosten van het voorgestelde beleid voor deze groep zouden bedragen: 175.000 (= het aantal bevallingen per jaar) x 0,08 (= de vrouwen met een positieve anamnese) x 3 (= het aantal kweken per bevalling) x ƒ 47,50 (= kosten per viruskweek) = ƒ 1.995.000,-. Van deze 8% vrouwen blijkt slechts 29% inderdaad een HSV2-positieve serologie te hebben (daarmee de onbetrouwbaarheid illustrerend van de anamnese). Daarnaast is het zo dat het kweekbeleid op geleide van de anamnese slechts een minderheid (ca. 13%) van de HSV2-seropositieven zou vangen. Het merendeel (ca. 87%) van de seropositieven heeft een negatieve anamnese. Het bovenstaande houdt in dat de screeningskosten van bijna 2 miljoen gulden ten goede komen aan slechts 13% van het te voorkomen risico. Per voorkómen geval zou derhalve een bedrag van ruim 7 miljoen gulden worden uitgegeven.

De bovenstaande schets kan zeker nader verfijnd worden. Men denke slechts aan het toevoegen van de kosten van ziekenhuisopname ter observatie, de kosten van de morbiditeit van de geïnfecteerde pasgeborenen, de mogelijkheid van een fout-negatieve viruskweek, de prijs van een viruskweek, die meestal hoger is dan hier opgevoerd, enz. De uitkomst zal waarschijnlijk niet wezenlijk in gunstige zin worden beïnvloed. De kosten per voorkomen geval zijn van een zodanige orde dat het voorgestelde beleid ten aanzien van screening van ‘risico-zwangeren’ mijns inziens discutabel is. Te meer omdat het niet onwaarschijnlijk is dat ook kinderen van seronegatieve zwangeren zich onder de gevallen van herpes neonatorum bevinden (als gevolg van een primaire herpes-infectie bij de moeder ten tijde van de partus).2

Men zal in mij geen pleitbezorger vinden voor het handhaven van de huidige diversiteit aan uiteenlopende benaderingen in Nederland van de preventie van herpes neonatorum. Ook kan ik mij zeer goed voorstellen dat kosten-batenanalysen een schrale troost zijn bij het ziekbed van een infaust verlopend geval van herpes neonatorum. Om echter van de ene ‘doe-reflex’ te vervallen in de andere lijkt mij gezien de daarmee gemoeide kosten niet aan te bevelen. Wellicht dat nader epidemiologisch onderzoek wel mogelijkheden tot een betere, preventieve strategie kan ontdekken. Iets voor de werkgroep die de consensus-ontwikkeling voorbereidde?

Rotterdam, december 1987,

Wij zijn collega Ruijs erkentelijk voor zijn waardevolle opmerkingen. De opmerkingen betreffende het ontbreken van een kosten-batenanalyse nopen tot het volgende commentaar. Ruijs komt aan de hand van een kosten-batenanalyse op grond van Amerikaanse incidentie-gegevens (gegevens voor Nederland zijn niet beschikbaar) tot de conclusie dat het door de werkgroep voorgestelde beleid ‘discutabel’ is. Ervan uitgaande dat hij hiermee bedoelt dat over de screening van ‘risico-zwangeren’ het laatste woord nog niet is gesproken, zijn wij het volledig met hem eens.

Ruijs merkt terecht op dat het selecteren van ‘risico-zwangeren’ door middel van de anamnese verre van optimaal is. Enerzijds zijn niet alle met blaasjes gepaard gaande huid- en (of) slijmvliesafwijkingen in het anogenitale gebied terug te voeren op een infectie met herpes simplex-virus (HSV), anderzijds blijkt uit de literatuur dat bij het optreden van HSV-infecties bij pasgeborenen vaak sprake was van een blanco anamnese. Onze opmerkingen over het belang van de anamnese moeten niet worden uitgelegd als een pleidooi voor virologisch onderzoek in elk geval van een (dubieus) verhaal van ‘blaasjes’ in de anogenitale streek en zeker niet als hiervoor geen arts is geconsulteerd. Wij zijn echter van mening dat een zorgvuldig opgenomen anamnese wel degelijk enige betekenis heeft. Afgezien van de groep zwangeren bij wie ‘risico’ is vastgesteld aan de hand van virologisch onderzoek (bij vrouw en (of) partner), lijkt het – vooralsnog – een manier om het al dan niet aanwezig zijn van verticaal transmissiegevaar te schatten.

Het door de werkgroep voorgestelde screeningsbeleid leidt – in tegenstelling tot hetgeen collega Ruijs suggereert – tot een kostenbesparing ten opzichte van het tot voor kort veelal gepropageerde; er zijn minder viruskweken noodzakelijk (geen wekelijkse screening vanaf de 32e-36e zwangerschapsweek) en het aantal sectiones caesareae op basis van ‘herpes genitalis’ kan verder worden teruggedrongen, met als gevolg een daling van de kosten van ziekenhuisopname. Het is te betreuren dat collega Ruijs wel de gevoeligheid van de specifieke viruskweek ter discussie stelt, maar de onbetrouwbaarheid van type-specifieke antistofbepalingen accepteert. Tevens gaat hij voorbij aan het feit dat uitsluitend op grond van type-specifieke antistoffen de lokalisatie van een infectie niet betrouwbaar is vast te stellen. Een positieve HSV2-serologie als gevolg van een infectie aan de vinger of op de rug plaatst de patiënt nog niet in de risicogroep.

Zoals in het consensus-verslag is uiteengezet, kleeft aan het ‘oude’ screeningsbeleid een aantal belangrijke bezwaren. Wij hebben mede op grond van zeer recente literatuurgegevens een rationeel beleid voorgesteld, namelijk het vaststellen van virusuitscheiding durante partu.1 Het ligt in de bedoeling om de resultaten van dit beleid te zijner tijd te beoordelen, waarbij het zeker niet is uitgesloten dat het beleid vooral ten aanzien van de asymptomatische risico-zwangeren herzien moet worden. Zolang deze gegevens echter niet beschikbaar zijn, dient de medicus practicus een instrument ter beschikking te staan om het risico van de pasgeborene tot op zekere hoogte te kunnen beperken.