Jodium en krop in Nederland

Inleiding

Historische gegevens over de kropprofylaxe in nederland

Omstreeks 1920 werd in Nederland voor het eerst aandacht besteed aan de preventie van endemische krop. In navolging van andere landen werd in 1928 gejodeerd keukenzout op de markt gebracht, waarmee de bevolking de mogelijkheid werd geboden extra jodium op te nemen te voorkoming van krop. Dit ‘Jozo-zout’ met 3-8 mg kaliumjodide (KJ) per kg werd op beperkte schaal gebruikt, voornamelijk op medisch advies. In de jaren dertig werd duidelijk, dat in bepaalde gebieden van het land verband gelegd kon worden tussen de prevalentie van krop en het jodiumgehalte van het drinkwater. In het oosten en zuiden van het land, waar het drinkwater gemiddeld minder jodium bevatte, kwam meer krop voor dan in het westen en noorden van het land. Hierop startte men in 1932 een regionale profylaxe. In gebieden waar het drinkwater een laag jodiumgehalte had, werd extra jodium (als kaliumjodide) aan het drinkwater toegevoegd. Deze methode moest in 1941 gestaakt worden wegens de toenemende schaarste van kaliumjodide. Bij de toen bestaande distributie van brood leek jodering van broodzout (het zout dat door de bakkers gebruikt wordt bij het bakken van brood) de meest economische oplossing.

Het gebruik van gejodeerd broodzout was aanvankelijk alleen verplicht in de gebieden waar voorheen het drinkwater was gejodeerd. In 1968 echter werd door wijziging van het zogenaamde ‘Broodbesluit’ het gebruik van gejodeerd broodzout verplicht gesteld voor alle bakkers in Nederland. Hiermee werd brood de belangrijkste bron van extra jodium en leek de jodering van keukenzout niet meer nodig. Overleg tussen de staatssecretaris van Volksgezondheid en Adviescommissie Warenwet resulteerde in 1974 in het uit de handel nemen van Jozo-zout.

De gemiddelde broodconsumptie daalde echter en daarmee ook de jodiumvoorziening. Onderzoek van Tan, Bussemaker en Querido toonde aan, dat de jodiumvoorziening niet meer overal voldeed aan de kwantitatieve doelstellingen van 1968.12 In de regio Doetinchem – een gebied waar van oudsher krop veel voorkomt – werd in een groep van 12 tot 18 jaar een duidelijk hogere prevalentie van krop geconstateerd dan in een vergelijkbare groep meisjes in de regio Leiden – waar krop weinig pleegt voor te komen –, terwijl in Doetinchem de gemiddelde jodiumexcretie in de urine statistisch significant lager was dan in Leiden.

Herziening van de strumaprofylaxe

Op advies van een commissie van de Gezondheidsraad werd in 1982 het jodidegehalte van broodzout verhoogd (van 46 naar 60 mg KJkg = van ca. 16 naar 20 µg J per sneetje brood) en Jozo-zout weer op de markt gebracht (23-29 mg KJkg = ca. 20 µg J per gram zout).1 Bij het vaststellen van de jodidegehaltes in brood- en keukenzout werden door de WHO aanbevolen richtlijnen ten aanzien van de dagelijkse jodiumtoevoer gehanteerd: deze dient voor een volwassene in ieder geval boven 100 en bij voorkeur onder 1000 µg jodide per dag te liggen; de strumaprofylaxe dient ingesteld te worden op de optimale dagelijkse jodiumtoevoer, die ligt tussen 150 en 300 µg jodide per dag.3 De commissie meende – uitgaande van een gemiddelde consumptie van 4 sneetjes brood en 4 g keukenzout per dag (market-basket-onderzoek van het CIVO, 1980)4 – dat met de nieuwe jodidegehaltes van brood- en keukenzout de dagelijkse jodiumtoevoer voor de meerderheid van de Nederlandse bevolking gewaarborgd zou zijn.

Om het effect van de gewijzigde jodiumtoevoegingen te kunnen beoordelen is in 1985 en 1986 opnieuw onderzoek verricht naar jodiumvoorziening en kropprevalentie bij adolescenten van 12-18 jaar in de steden Doetinchem (n = 501), Leiden (n = 478), Helmond (n = 434) en Goes (n = 461) en bij 235 vrouwen van 23-32 jaar in Doetinchem. Doetinchem en Helmond liggen in gebieden die bij eerder onderzoek (1951-1959) kroprijk waren gebleken, Leiden en Goes in gebieden die kroparm waren gebleken.5

Methoden

Beoordeling van de jodiumvoorziening

De dagelijkse jodiumopname werd beoordeeld aan de hand van de jodide-excretie in de 24-uursurine. Voor een groep mag worden aangenomen, dat de gemiddelde dagelijkse opname van jodium gelijk is aan de gemiddelde dagelijkse jodide-excretie.36 Wanneer het verzamelen van 24-uursurine niet mogelijk is – zoals bij veldonderzoek van grote groepen – wordt in willekeurige urinemonsters de jodidecreatinine-ratio bepaald (in µg jodide per g creatinine) ,78 waarna op basis van de geschatte creatinine-uitscheiding per 24 uur (K) een betrouwbare schatting gemaakt kan worden van de jodide-excretie per 24 uur volgens de formule:

geschatte J-excretie per 24 uur = jodidecreatinine-ratio x K.

De grootte van K is bij kinderen afhankelijk van leeftijd, geslacht en lichaamsgewicht (voor meisjes 0,018 gram creatinine per kg lichaamsgewicht, voor jongens 0,020 gram creatinine per kg lichaamsgewicht). Bij volwassen vrouwen wordt de gemiddelde creatinine-uitscheiding per 24 uur geschat op 1 gram.7-9

Beoordeling van kropprevalentie

De kropprevalentie werd vastgesteld aan de hand van door de WHO aanbevolen definities en richtlijnen.3 Als definitie van krop geldt de definitie van Perez (1960): ‘A thyroid gland, whose lateral lobes have a volume greater than the terminal phalanges of the thumbs of the person examined, will be considered goitrous.’ De grootte van de krop wordt geclassificeerd op basis van inspectie en palpatie (tabel 1). Ten einde ‘intra- en interobserver’-variatie te beperken, is het onderzoek in de verschillende steden door ten minste 2 dezelfde onderzoekers uitgevoerd en is bij alle proefpersonen door 3 onderzoekers palpatie verricht. Om autoimmuunziekten als oorzaak van krop zoveel mogelijk uit te sluiten, zijn de gegevens van de personen bij wie antimicrosomale antilichamen in het bloed werden aangetoond, buiten beschouwing gelaten.

Resultaten

Tabel 2 toont de gemiddelde en mediane jodide-excretie in µg per g creatinine en in µg per 24 uur van de onderzochte groepen adolescenten en vrouwen. In Doetinchem, Leiden en Goes zijn de excretiewaarden van adolescenten vergelijkbaar. In Helmond is de jodide-excretie per g creatinine significant lager, zowel bij de meisjes (p = 0,005) als bij de jongens (p = 0,05). Bij de vrouwen in Doetinchem is de jodide-excretie significant lager dan bij meisjes in Doetinchem (p = 0,005). Uit de tabel blijkt, dat bij 35-50 van de onderzochte meisjes, bij 13-30 van de onderzochte jongens en bij 60 van de vrouwen de jodide-excretie per 24 uur lager was dan 100 µg.

Het verschil in jodide-excretie tussen meisjes en jongens is toe te schrijven aan het verschil in broodconsumptie: gemiddeld 4,5 (SD 1,8) sneetjes per dag bij de meisjes, 6,7 (2,2) sneetjes per dag bij de jongens en 3,9 (1,9) sneetjes per dag bij de vrouwen in Doetinchem.

De gemiddelde jodide-excretie van degenen die (volgens uit een enquête verkregen gegevens) gejodeerd keukenzout gebruikten, verschilde niet significant van de gemiddelde excretie van degenen die niet gejodeerd keukenzout gebruikten.

De tabel toont de totale frequentie van krop (stadium 1 2 3) en de frequentie van de zichtbare krop (stadium 2 3) bij de verschillende groepen. Bij de adolescenten wordt voornamelijk kleine, niet-zichtbare krop geconstateerd. De frequentie bij de meisjes is hoger dan bij de jongens. Bij de vrouwen in Doetinchem is de totale frequentie vergelijkbaar met die bij de meisjes, maar wordt relatief meer zichtbaar struma gevonden. De frequentie van krop bij de adolescenten is in de 4 steden niet gelijk. In Helmond is de frequentie hoger dan in Doetinchem en Leiden, vooral ook de frequentie bij de jongens en het percentage zichtbare krop. In Goes is de frequentie daarentegen lager dan in Doetinchem en Leiden. Behalve in Helmond gaan de verschillen in frequentie niet gepaard met duidelijke verschillen in jodide-excretie.

Beschouwing

Uit de resultaten kan worden afgeleid, dat met de huidige jodering van brood- en keukenzout de gemiddelde dagelijkse opname van jodium van meisjes en vrouwen (die relatief weinig brood eten) te laag is: gemiddeld onder het optimale niveau van 150-300 µg per dag en bij ca. 30-40 onder het minimum van 100 µg per dag. Voor jongens (die relatief veel brood eten) is de gemiddelde opname van jodium weliswaar voldoende, maar toch bij ca. 20 onder het minimum van 100 µg per dag. De verhoging van het jodidegehalte in broodzout en het opnieuw op de markt brengen van gejodeerd keukenzout (1982) hebben dus niet geleid tot een optimale dagelijkse jodiumvoorziening voor de meerderheid van de populatie. Er is een aantal redenen te noemen waardoor deze maatregelen niet het beoogde effect hebben opgeleverd:

1. De verhoging van het jodidegehalte in het broodzout was minimaal: per sneetje brood werd ca. 4 µg jodide meer toegevoegd dan voorheen, d.w.z. bij een gemiddelde consumptie van 4 sneetjes brood ca. 16 µg jodide. Dit betekent geen wezenlijke bijdrage aan de verhoging van de gemiddelde dagelijkse jodiumtoevoer via het brood.

2. De bijdrage van het opnieuw op de markt brengen van gejodeerd keukenzout is overschat:

a. Niet alle keukenzout in Nederland is gejodeerd. Alleen aan het Jozo-zout, verkrijgbaar in pakken van 1 kg, wordt kaliumjodide toegevoegd. De in de handel zijnde strooibussen (grote strooibussen Nezo en kleine strooibussen Boekelo's tafelzout), die vaak om praktische redenen gekocht worden, bevatten niet-gejodeerd zout.

b. De schatting van de gemiddelde keukenzoutconsumptie op ca. 4 gram per dag is waarschijnlijk te hoog geweest.4 Het interimadvies ‘Vermindering gebruik keukenzout’ van de Voedingsraad spreekt van een gemiddeld dagelijks keukenzoutgebruik van hooguit 2,5 gram door volwassenen.10 Bij de door ons onderzochte adolescenten leverde het gebruik van gejodeerd keukenzout geen wezenlijke bijdrage aan de dagelijkse opname van jodium, althans niet meetbaar in de jodide-excretie.

3. De sinds 1968 voor de bakkers bestaande verplichting om gejodeerd broodzout te gebruiken is juridisch ongeldig gebleken. In 1984 gingen twee bakkers in Arnhem die weigerden gejodeerd broodzout te gebruiken, in beroep tegen een hun opgelegde boete. Zij werden door de Hoge Raad in het gelijk gesteld, omdat voor de wet jodium een geneesmiddel is en toevoeging van jodium valt onder de geneesmiddelenwet en niet zoals nu het geval is onder de warenwet. Hiermee wordt de landelijke jodiumvoorziening via het brood oncontroleerbaar.

Aangezien de bijdrage van jodium uit keukenzout gering is, blijft brood vooralsnog de belangrijkste bron van het extra toegevoegde jodium. De spreiding in het dagelijkse broodgebruik is echter aanzienlijk. Met name bij meisjes en jonge vrouwen is een dagelijks broodgebruik van 1 à 2 sneetjes geen uitzondering. De hogere kropprevalentie bij de meisjes en vrouwen moet dan ook voornamelijk worden toegeschreven aan een absoluut of relatief (door verhoogde behoefte bijv. in de puberteit, tijdens zwangerschap of lactatie) jodiumtekort. Naast dit jodiumtekort spelen ook andere factoren mogelijk een rol, gezien de bij de adolescenten gevonden verschillen in kropfrequentie in de 4 steden bij vrijwel vergelijkbare jodide-excretie in de urine. In diverse onderzoekingen is aangetoond, dat vooral bij een marginale jodiumvoorziening additionele factoren een rol kunnen spelen bij het ontstaan van krop.511-13 Erfelijke factoren bijvoorbeeld – bij het opgroeien in een (vroeger) endemisch kropgebied – of aanwezigheid van struma veroorzakende stoffen in voedsel, bodem en (of) drinkwater kunnen regionale verschillen in kropprevalentie veroorzaken. Sommige van deze additionele factoren worden overspeeld wanneer de jodiumvoorziening ruim voldoende is.51213 Vooral de werking van veel struma veroorzakende stoffen berust op een competitieve remming van jodide-opname in de schildklier; alleen bij een relatieve overmaat van jodiumaanbod wordt per dag voldoende jodide opgenomen. De matige jodiumvoorziening in ons land vormt een goede voedingsbodem voor een mogelijke invloed van dit soort factoren, die – indien lokaal aanwezig – lokale verschillen in kropprevalentie kunnen veroorzaken.

Conclusie en aanbevelingen

De in 1982 genomen maatregelen ter verhoging van het jodiumgehalte in broodzout en het opnieuw op de markt brengen van gejodeerd keukenzout hebben niet geresulteerd in een gemiddelde dagelijkse opname van jodium die voor de meerderheid van de populatie optimaal genoemd kan worden. De marginale jodiumvoorziening leidt tot een verhoogde kans op krop bij bepaalde groepen in de populatie (adolescenten, vrouwen, mensen die weinig brood eten) en vooral in gebieden waar nog andere factoren, zoals het aanwezig zijn van struma veroorzakende stoffen, een rol spelen. Om de gemiddelde dagelijkse jodiumvoorziening in Nederland te waarborgen zal de bestaande jodiumtoevoeging aan brood- en keukenzout opnieuw hierzien moeten worden.

Met dank aan P.H.L.M.Geelhoed-Duijvesteijn, B.J.Looy, J.C.Gribnau, J.K.Bussemaker en M.J.de Goeje voor hun aandeel in dit onderzoek.

Dit onderzoek was mogelijk door subsidie van het Praeventiefonds (subsidienummer 28-840).