Trombosering van mechanische hartklepprothesen

Amsterdam, oktober 1987,

Met belangstelling lazen wij het artikel van collega Maas et al. (1987;1769-73). Terecht wordt door de auteurs opgemerkt dat patiënten met een mechanische hartklepprothese levenslang behandeld moeten worden met een cumarinederivaat, gezien de hoge kans op trombo-embolische complicaties. Bij de bespreking van dit probleem in de zwangerschap moeten wij echter enkele kanttekeningen plaatsen. De auteurs stellen ten onrechte dat tot voor kort werd geadviseerd van de 6e (waarschijnlijk wordt hier de eerste week bedoeld!) tot de 12e zwangerschapsweek en na de 38e week te behandelen met 2 dd 5000 IE heparine subcutaan. Hierdoor wordt de onjuiste indruk gewekt dat deze dosering tot nu toe als veilig aanvaard werd. In een eerder commentaar in dit tijdschrift wezen wij erop dat patiënten met een mechanische hartklepprothese ook in de zwangerschap optimaal ontstold dienen te worden, dus op geleide van de geactiveerde partiële tromboplastinetijd bij heparinisatie of de Thrombotest bij orale ontstolling.1 Vervolgens stellen de auteurs dat inmiddels geadviseerd is de heparinedosis te verdubbelen, dus naar 2 dd 10.000 IE subcutaan. Dit geldt inderdaad voor de aanvangsdoses, maar daarna dient de heparinedosering wel degelijk aangepast te worden op geleide van de geactiveerde partiële tromboplastinetijd, waarbij deze 1,5 tot 2,0 maal verlengd dient te zijn halverwege tussen twee heparine-injecties!2

Nieuwegein, november 1987,

Wij danken de collegae De Boer en Ten Cate voor het kritische commentaar. Het ontstollingsbeleid bij zwangeren met een mechanische kunstklep is nog steeds controversieel en het was niet de strekking van ons artikel om alle aspecten hiervan te bespreken. Van cumarines is aangetoond dat de teratogene werking vooral plaatsvindt in de 6e-9e zwangerschapsweek, zodat heparinisatie ten minste in deze periode noodzakelijk is.12 Onze richtlijn om gedurende de 6e-12e week en na de 38e week over te gaan op heparine subcutaan is onder andere gebaseerd op het onderzoek van Iturbe-Alessio et al.3 Terecht benadrukt u het feit dat heparinisatie onder laboratoriumcontroles dient plaats te vinden.

In ons artikel hebben wij overigens uitdrukkelijk gesteld dat een dosering van 2 maal 5000 IE heparine subcutaan een onvoldoende bescherming geeft tegen trombo-embolische complicaties. Chesebro et al. adviseren om bij voorkeur al vóór de conceptie over te gaan op heparine, maar dit zal in de praktijk niet altijd gemakkelijk te realiseren zijn.4 Van heparine is echter bekend dat de kans op vroege abortus niet gering is.5 In een recente bijdrage geeft Oakley een overzicht van de problematiek rondom zwangere vrouwen met een mechanische kunstklep en zij adviseert om in het eerste trimester phenindione als anticoagulans te gebruiken.56 Het zou zinvol zijn als er een consensus zou komen over het te voeren beleid.

Nijmegen, oktober 1987,

Het geschetste probleem krijgt van de auteurs terecht aandacht (1987;1769-73). In hun beschouwing wordt echter geadviseerd rondom electieve operaties de cumarinedosering aan te passen tot een Thrombotestuitslag van ongeveer 15% bereikt is. Zij vermeldden helaas niet het risico van bloedingen als gevolg van voortgezette orale antistollingsbehandeling. Hier lijkt een onderscheid te moeten worden gemaakt tussen patiënten met een aortaklepprothese en patiënten met een mitralisklepprothese of meer klepprothesen. In een groep van 25 patiënten met aortaklepprothesen, bij wie gedurende 3-5 dagen rondom electieve operatie de antistollingsbehandeling per os werd gestaakt, vonden Katholi et al. geen trombo-embolische complicaties.1 Van de 6 patiënten bij wie antistolling was gehandhaafd, hadden 3 een bloeding als complicatie. Patiënten met een mitralisklepprothese hadden een veel hogere kans op trombo-embolie en dienen wel te worden ontstold. Tinker en Tarhan adviseren naar aanleiding van een retrospectief onderzoek rondom 180 niet-cardiale operaties bij patiënten met een klepprothese de orale antistollingsbehandeling 1-3 dagen te staken, gezien de relatief geringe kans op een trombo-embolie versus 3% bloedingsproblemen bij voortgezette antistollingsbehandeling.2

Nieuwegein, november 1987,

Collega Bouwels merkt terecht op dat de incidentie van trombo-embolische complicaties hoger is bij mitralisklepprothesen dan bij aortaklepprothesen. De geciteerde artikelen van Tinker en Tarhan en Katholi et al. betreffen echter een zeer heterogene groep van klepprothesen van overwegend het ‘bal’-type, waarvan alleen de Starr-Edwards-klep nog gangbaar is. Van deze laatstgenoemde klepprothese is bekend dat de incidentie van kleptrombose veel lager is tegenover een hogere frequentie van embolische complicaties dan van kunstkleppen van het ‘disc’-type,1 zoals in ons artikel is beschreven. Juist de kans op trombose van de kunstklep maakt goede ontstollingsprofylaxe bij de momenteel gangbare kunstkleppen noodzakelijk.2 Tinker en Tarhan en Katholi et al. gaan onvoldoende in op de aard van de bloedingen na operatie die zij vonden bij voortzetting van de ontstollingsbehandeling met warfarine. In zijn proefschrift vond Van der Linde geen verschil in bloedingscomplicaties en bloedverlies bij electieve buikoperaties tussen patiënten die reeds voor operatie goed ontstold waren en patiënten die pas na operatie begonnen met anticoagulantia.3

Een belangrijk element in de vermindering van de cumarinedosering rondom operatie is de aard van het gebruikte anticoagulans, die de snelheid van vermindering van het ontstollingsniveau bepaalt. Bij gebruik van fenprocoumon adviseren wij toediening van dit middel enkele dagen voor de ingreep te staken en de ontstolling bij te regelen met acenocoumarol.

Arnhem, november 1987,

Alvorens enige kanttekeningen te maken bij het artikel van collega Maas et al. (1987;1769-73) zou ik het belang van een dergelijk artikel willen benadrukken. Vrijwel iedere arts heeft in de praktijk te maken met de problematiek van de antistollingstherapie van de patiënt met een hartklepprothese.

Van de groep patiënten die bij de Thrombosedienst ‘Arnhem en omstreken’ in 1986 werd behandeld met antistollingsmiddelen per os wegens een hartklepprothese werd in 1986 tweemaal een overzicht gemaakt van de bereikte graad van antistolling, uitgedrukt in de Thrombotest(TT)-uitslag. In april 1986 was bij 91,1% van 158 patiënten de TT-waarde lager dan 10%. Bij 14 patiënten was de TT-waarde hoger dan 10%: bij 6 patiënten betrof het de eerste controle na een ziekenhuisopname, 2 patiënten stonden bekend als fervente zelfregelaars (angst voor een CVA), bij 1 patiënt was het de eerste controle na een buitenlandse vakantie, bij 5 werd geen duidelijke oorzaak gevonden. In november 1986 was bij 91,4% van 163 patiënten de TT-waarde lager dan 10%. Bij 14 patiënten met een onvoldoende intensiteit van antistolling werd als mogelijke oorzaak gevonden: 3 maal eerste controle na een ziekenhuisopname, 2 maal zelfregelaars, 1 maal vakantie in het buitenland, 8 maal geen duidelijke oorzaak. Zowel in april als in november werd door 12% van de patiënten acenocoumarol gebruikt.

Ik vind het zeer onterecht om bij de in totaal 13 patiënten bij wie geen oorzaak voor de te hoge TT-waarde werd gevonden te spreken van therapie-ontrouw. Er is geen groep patiënten van de trombosedienst zo goed gemotiveerd om een juiste intensiteit van antistolling te bereiken en te houden als de groep patiënten met een hartklepprothese. Veeleer dienen wij de oorzaak bij onszelf (de behandelaars) te zoeken: onvoldoend hoge dosering van de orale antistollingsmiddelen door de trombosedienst, onvoldoende op de hoogte zijn van interacties bij de betreffende patiënt: andere geneesmiddelen, veranderd dieet, intercurrente ziekten, psychische spanningen bij de patiënt en het niet herkennen en behandelen van therapie-ontrouw.

Het advies om te streven naar een TT-uitslag van 8-10% wordt door de Arnhemse trombosedienst niet gevolgd bij patiënten met een hartklepprothese zonder contra-indicaties voor orale antistolling. Wij volgen het advies van prof.dr.E.A.Loeliger en dr.A.W.Broekmans,1 en streven naar een TT-waarde van 5-8%.

Bij het poliklinisch overschakelen van fenprocoumon op acenocoumarol (of andersom) gaan wij volgens bepaalde regels onder frequente controle van de TT-waarde te werk; wij zien hierbij vrijwel geen problemen. De kosten-batenanalyse mag duidelijk zijn bij gelijke risico's in vergelijking met klinische omzetting. Internationale standaardisatie van TT-bepalingen is al enige tijd een feit.23 Goede instructie van de patiënt in verband met buitenlandse reizen bij gebruik van antistollingsmiddelen is noodzakelijk.4 Er zijn bij de Federatie van Nederlandse Thrombosediensten adressen verkrijgbaar van betrouwbare controlepunten in het buitenland.