Nierinsufficiëntie na gebruik van enalapril wegens decompensatio cordis

Leiden, augustus 1987,

Onlangs is aangetoond, dat toevoegen van de langwerkende angiotensine ‘converting’ enzyme (ACE)-remmer enalapril aan de behandeling met een diureticum de prognose van patiënten met ernstige decompensatio cordis aanmerkelijk verbetert.1ACE-remmers zullen daardoor in toenemende mate worden toegepast bij decompensatio cordis. In hun artikel over twee patiënten met nierinsufficiëntie door gebruik van een langwerkende ACE-remmer wijzen Botman et al. op een risico verbonden aan de therapie met ACE-remmers (1987;1402-4). Zij suggereren echter, dat de vermindering van nierfunctie uitsluitend een bijwerking van enalapril zou zijn en dat deze bijwerking bij het veel korter werkende middel captopril zou ontbreken.

De verbetering van de pompfunctie van het hart door een ACE-remmer wordt bereikt door verlaging van de bloeddruk tot soms zeer lage waarden. Voor een slecht hart is dat een relatief grote verlichting van last, die beloond wordt met een stijging van het hartminuutvolume. De grens van de bloeddrukdaling wordt gesteld door de nier. Door de ACE-remming vervalt de constrictie van efferente arteriolen in de nier, zodat reeds vanaf een bloeddruk van 90/60 mmHg de glomerulaire filtratie afneemt. Vermindering van glomerulaire filtratie is dus niet een bijwerking van sommige ACE-remmers, maar ze ontstaat bij alle, mits deze voldoende lang en krachtig worden toegepast. Vermindering van nierfunctie doet zich gemakkelijker voor bij het langwerkende middel enalapril, dan bij het kortwerkende captopril. Enalapril is per milligram tienmaal zo effectief als captopril.2 Equivalente doses werken bovendien dubbel zo lang. Omdat enalapril alleen door glomerulaire filtratie wordt uitgescheiden, nemen de serumconcentratie en werkingsduur sterk toe, wanneer eenmaal een vermindering van glomerulaire filtratie is opgetreden.

Er is een aantal redenen waarom voor de chronische behandeling een langwerkende ACE-remmer de voorkeur verdient boven een kortwerkende, ook al is de kans op vermindering van nierfunctie daarbij wat groter. De verbetering van de prognose door ACE-remming werd tot nu toe alleen voor het langwerkende enalapril aangetoond.1 De scherpe bloeddrukdaling kort na de gift, zoals die bij captopril ook nog na langdurig gebruik optreedt,3 wordt bij enalapril niet gezien. De lange werking garandeert een goede bescherming tegen nachtelijke dyspnoe, een van de opvallendste effecten van behandeling met enalapril.

Het is te hopen, dat langwerkende ACE-remmers op de markt komen in een afleveringsvorm die geschikt is voor het instellen van de behandeling van ernstig ‘hartfalen’. Voor enalapril zou de helft van een tablet van 2,5 mg als begindosis voldoende zijn. Voor sommigen is dat genoeg, andere hebben tot 10 mg per dag nodig. Bij patiënten met ernstige decompensatie dient de controle van de bloeddruk tijdens de instelfase om de drie dagen plaats te vinden en die van de nierfunctie wekelijks.

Eindhoven, augustus 1987,

Wij zijn met collega Schipperheyn van mening dat langwerkende ACE-remmers op de markt moeten komen in een afleveringsvorm die een beduidend lagere dosis bevat dan de thans gangbare om ernstige decompensatio cordis te behandelen. Overigens zij er op gewezen dat niet alleen de dosis van een langwerkende ACE-remmer van pathogenetisch belang is bij het ontstaan van nierinsufficiëntie: Packer heeft nadrukkelijk gewezen op sterke zoutdepletie als belangrijke factor; bovendien blijkt de afwijking beduidend vaker bij patiënten met diabetes mellitus op te treden.1 Wil men patiënten met ernstige decompensatio cordis behandelen met een langwerkende ACE-remmer, dan zij men vooral bij bovengenoemde categorieën op zijn/haar hoede en lijkt frequente controle van de nierfunctie in het begin van de therapie noodzakelijk te zijn.