Moedersterfte in Nederland en in enkele andere Westeuropese landen

Amsterdam, juni 1987,

Hoogendoorn vindt dat de teleurstellende daling van de maternale sterfte in Nederland de vraag doet rijzen of de niet-klinische verloskunde in Nederland niet teruggedrongen moet worden (1987;1084-7). Enige onderbouwing voor deze veronderstelling geeft hij niet. Vooral door de gretigheid waarmee de media zich op dergelijke beweringen werpen, zou men mogen verwachten dat er enige gegevens getoond worden die de gedachtensprong aannemelijk maken. Nu blijft alleen over dat een verband tussen klinische verloskunde en grote veiligheid zo voor de hand ligt dat de door Hoogendoorn aangedragen oplossing vanzelfsprekend lijkt. Een statisticus of epidemioloog zou beter weten. Het is interessant om in dit verband te herinneren aan de waarnemingen van C.J.Nieuwenhuizen in 1816 in zijn ‘Proeve ener geneeskundige plaatsbeschrijving van de stad Amsterdam’. Het viel hem op dat de maternale sterfte in Amsterdam, waar men thuis beviel, veel lager was dan in Wenen met zijn grote kraamcentra omdat in Amsterdam de kraamvrouwenkoorts nauwelijks voorkwam. Pas later heeft men begrepen dat het juist de klinische verloskunde was die verantwoordelijk gesteld kon worden voor de zeer hoge maternale sterfte in Wenen.

Hoogendoorns cijfers suggereren echter een heel andere verklaring, althans maken een andere verklaring mogelijk. De maternale sterfte lijkt op grond van die getallen verband te houden met het aandeel van de immigranten in het totaal van de bevallingen. Zweden en Noorwegen hebben beide van de Westeuropese landen de minste immigranten (minder dan het andere Scandinavische land Denemarken). Zwitserland heeft weliswaar een immigrantenpopulatie die in grootte vergelijkbaar is met die van andere Westeuropese landen met een hogere maternale sterfte maar door het strenge toelatingsbeleid van de bondsregering blijven de gezinnen van de (tijdelijke) immigranten meestal in het thuisland. Hoewel deze bewering ook alleen maar waar te maken is door meer gegevens, vind ik steun in wat over Amsterdam bekend is. Daar betrof de maternale sterfte van de laatste 15 jaar merendeels immigrantenvrouwen.

Deze constatering, indien juist, betekent dat uitbreiding van de klinische verloskunde in ons land de sterfte niet gelijk maakt aan die van een land als Zweden. Zolang de sociale determinanten niet gelijk zijn, zal er een verschil blijven bestaan.

Wijhe (Ov.), augustus 1987,

De suggestie van collega Van Enk verdient stellig de aandacht. Van belang is vooral de situatie in de periode 1980-1985 omdat dan de Nederlandse maternale sterfte uitstijgt boven het niveau van die Europese landen die vanouds zeer lage cijfers konden tonen. In deze periode werden 75 gevallen van moedersterfte geregistreerd, waarvan slechts 4 onder in Amsterdam woonachtige vrouwen. Mij is meegedeeld, dat zich hieronder 1 vrouw van buitenlandse nationaliteit bevond. Ook indien dit aantal 2 of 3 zou hebben bedragen, zouden deze getallen te klein zijn om enige conclusie toe te laten.

Onderzoek met landelijke cijfers en betrekking hebbend op een langere periode zou wenselijk zijn, in de eerste plaats om de juistheid van Van Enks mededeling te verifiëren en ook om een mogelijke invloed van de plaats van bevalling te onderzoeken. Volgens Doornbos en Nordbeck bevalt in Amsterdam namelijk 45% van de Turkse en Marokkaanse vrouwen thuis.1 Voor Amsterdam als geheel bedroeg dit percentage slechts 20.2

Ook als Van Enks mededeling juist zou blijken te zijn, zou zij vooralsnog uitsluitend gelden voor Amsterdam. Dit is ongetwijfeld een bijzondere stad, maar zij levert slechts een betrekkelijk klein aantal geborenen. Het blijft zeer zeker denkbaar, dat het aantal allochtonen onder de barenden een invloed van enige betekenis heeft uitgeoefend op het totale sterftecijfer. Het lijkt echter hoogst onwaarschijnlijk, dat door deze groep, die in ons land slechts 7% van de barenden omvat, het Nederlandse sterftecijfer ruim 3 maal zo hoog zou zijn als dat van Zweden. Het Centraal Bureau voor de Statistiek is overigens bezig met een onderzoek betreffende de binnenlandse mortaliteit naar nationaliteit.

Amsterdam, augustus 1987,

Zoals wij konden verwachten, biedt Hoogendoorn in zijn artikel een zorgvuldig bewerkte reeks statistische gegevens aan (1987;1084-7). Via standaardisatie naar leeftijd maakt hij duidelijk dat de spectaculaire daling van de moedersterfte slechts voor een klein deel aan een gunstiger leeftijdsopbouw van de groep zwangere vrouwen mag worden toegeschreven en voor verreweg het grootste deel te danken is aan een betere gezondheidstoestand en een betere gezondheidszorg. Een vergelijking met de Scandinavische landen verleidt hem echter tot de veronderstelling ‘dat in Nederland de huidige verloskundige mogelijkheden niet volledig worden benut of niet volledig kunnen worden benut en tot de vraag of onvoldoende betrokkenheid van de kliniek bij de verloskundige gang van zaken hiervan (mede) de oorzaak kan zijn’. Het is duidelijk dat er geen land ter wereld is waar de huidige verloskundige mogelijkheden volledig worden benut, ten dele door onvoldoende betrokkenheid van de kliniek.

Högberg vond in Zweden op 68 gevallen van maternale sterfte 7 gevallen waarbij de patiënte thuis of tijdens transport naar de kliniek overleed (o.a. door ectopische zwangerschap, embolie en eclampsie).1 Alle auteurs die zich de laatste jaren met maternale sterfte hebben beziggehouden, zijn het er over eens dat landelijke cijfers die beneden de 10 per 100.000 zijn gekomen, niet meer voor onderlinge vergelijking gebruikt kunnen worden zonder daarbij de wijze van verzamelen van de gegevens en de interpretatie van het begrip maternale sterfte in de beschouwing te betrekken. Per geval zal nagegaan moeten worden of er verwijtbare factoren aan te wijzen zijn en zo ja, waar die aan zijn toe te schrijven. Zeer terecht eindigt Hoogendoorn zijn stuk dan ook met een aansporing tot nader onderzoek. Het zal hem verheugen dat de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) in 1981 tot dezelfde conclusie is gekomen en een commissie Maternale Sterfte in het leven heeft geroepen die zich ten doel stelt ten eerste ieder geval van maternale sterfte op te sporen, ten tweede ieder geval te analyseren op vermijdbare factoren. De voorlopige resultaten zijn:

1. Ons Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) is een zeer betrouwbare bron en neigt eerder tot ‘overreporting’ dan ‘underreporting’. Dit in tegenstelling tot bijv. Zweden en de V.S., waar onderzoekers 40 tot 112% hogere getallen vonden dan hun landelijk registratiebureau.23 Voor 1982, het eerste jaar waarover het onderzoek is voltooid, vonden wij van de 11 door het CBS opgegeven gevallen dat in 3, wellicht 4, gevallen de diagnose maternale sterfte aanvechtbaar was.

2. Alle met zekerheid als maternale sterfte te beschouwen gevallen vonden in de kliniek plaats, in niet één geval was het te laat zenden naar de kliniek als oorzakelijke factor aan te wijzen.

Tenslotte zouden wij willen wijzen op het feit dat in het artikel over de keizersnede onderstreept had kunnen worden dat in 1938, toen de sterfte als gevolg ervan ruim 100 maal zo hoog was als thans, deze sterfte 12,6% van de totale maternale sterfte uitmaakte en in de periode 1982- 1985 35%. Wij zullen nalaten te concluderen dat de betrokkenheid van de kliniek ook te groot kan worden, al dient ook dat een punt van onderzoek te zijn, zeker in landen waar deze ingreep in meer dan 20% van alle bevallingen plaatsvindt.4

Wijhe (Ov.), oktober 1987,

Mijn voorzichtig gestelde vraag luidde in concreto: Mag men verwachten, dat de Nederlandse maternale sterfte lager zou zijn, indien de kliniek meer betrokken zou zijn bij de begeleiding van zwangerschap, baring en kraambed? De werkgroep wil deze vraag ontkennend beantwoorden. We mogen hopen, dat deze opvatting juist is, maar alvorens dit als zodanig te accepteren, zullen mijns inziens meer argumenten ter tafel moeten worden gebracht. De werkgroep baseert haar oordeel op het haar beschikbare materiaal over 1982, toen door het CBS 11 (elf!) gevallen van maternale sterfte werden geregistreerd. Nadere informatie, verstrekt door een van de rapporteurs, leerde dat zeker niet alle sterfgevallen van 1982 bij de werkgroep zijn aangemeld.

Uit dit zeer summiere rapport en uit de literatuur krijgt men de indruk, dat, ondanks de door de WHO opgestelde definitie, verschil van mening kan bestaan betreffende de vraag of bepaalde sterfgevallen al of niet ‘maternaal’ dienen te worden genoemd. Indien dit juist is, rijst de vraag of de werkgroep in staat is geweest om ook de gevallen, die door de medisch ambtenaar van het CBS na ampele overweging niet als maternaal zijn beschouwd, in het onderzoek te betrekken. Ook over deze gevallen kan verschil van inzicht bestaan en dit zou leiden tot een hogere maternale sterfte dan in 1982 is geregistreerd.

Uit punt 2 van de ingezonden brief meen ik te mogen afleiden, dat een of meer sterfgevallen bij thuisbevallingen zijn geregistreerd, die naar het oordeel van de werkgroep niet met zekerheid als maternaal behoefden te worden beschouwd. De betreffende mededeling zou meer gewicht in de schaal leggen, indien zij zou kunnen luiden: specialistische begeleiding tijdens zwangerschap, baring en kraambed zou deze sterfgevallen niet kunnen hebben voorkomen. Ook rijst de vraag of onder ‘thuisbevallingen’ ook de poliklinische, zogenaamde ‘verplaatste thuisbevallingen’ zijn begrepen. Nog afgezien van de hierboven vermelde onzekerheden meen ik te mogen veronderstellen, dat het vooralsnog zeer summiere rapportje gebaseerd is op een te laag aantal bij de werkgroep aangemelde sterfgevallen om een duidelijk antwoord te kunnen geven op de door mij opgeworpen vraag. Hopelijk zal een uitgebreider kritisch onderzoek deze vraag met meer recht kunnen beantwoorden.

Het stuk suggereert, dat de maternale sterfte in Zweden hoger zou zijn dan de officiële statistieken aangeven. Men bedenke hierbij: (a) dat het Nederlandse cijfer over 1980-1984 niet enkele procenten hoger was dan het Zweedse, maar 3,3 maal zo hoog; (b) dat het onderzoek van Bout, een van de ondertekenaars, leerde, dat 95% van de in Nederland geregistreerde sterfgevallen ook in Zweden als zodanig zouden zijn verwerkt; (c) dat ook Zwitserland, Noorwegen, Denemarken en Finland lagere sterftecijfers aanwijzen. Moet men aannemen, dat ook in deze landen de laatste jaren een te gunstig beeld van de maternale sterfte wordt gegeven?

De werkgroep gaat in op mijn mededeling, dat 33% (niet 35%) van de sterfgevallen optrad na keizersnede, terwijl dit percentage in 1938 bij een veel lager aantal keizersneden slechts 12,6 bedroeg en men suggereert hiermee een oorzakelijk verband. Men spreekt hier echter over 2 niet onafhankelijk van elkaar verlopende processen: het stijgende aantal sectio's en de dalende maternale sterfte. Het komt mij voor, dat het niet juist is hier een oorzakelijk verband te suggereren, zolang niet bekend is hoeveel maternale sterfgevallen zijn voorkomen door de zich uitbreidende indicatie voor keizersnede.