Behandeling van het spastische-bekkenbodemsyndroom door middel van biofeedback

Inleiding

Het spastische-bekkenbodemsyndroom is een functiestoornis van de bekkenbodemspier, zich uitend in klachten van obstipatie.1 De defecatie wordt bemoeilijkt doordat tijdens persen de bekkenbodemspier aanhoudend contraheert in plaats van verslapt. De diagnose wordt gesteld door middel van defecografie en elektromyografie.2 Een causale, operatieve behandeling van dit syndroom bestaat thans niet.3 Omdat de afwijking berust op een abnormaal gebruik van een normale spier, moet het mogelijk zijn de patiënt weer een normaal gebruik van die spier aan te leren, waardoor de klachten zullen verdwijnen.

In dit artikel worden de resultaten beschreven van training van de bekkenbodemspier met behulp van biofeedback bij 7 patiënten.

Patienten en methoden

Bij alle 7 patiënten, allen vrouwen, was door middel van elektromyogafie en defecografie de diagnose spastische-bekkenbodemsyndroom gesteld.2 De gemiddelde leeftijd bedroeg 34 (22-48) jaar. Bij 4 patiënten bestonden de obstipatieklachten al zolang zij zich konden herinneren. Bij de andere 3 bedroeg de duur van de klachten ongeveer anderhalf, acht en vijftien jaar. De ontlasting kon alleen plaatsvinden door gebruik van klysma's (4 patiënten) of laxantia. Alle patiënten hadden geen of slechts zelden het gevoel of de drang te moeten defeceren. De defecatie was steeds pijnlijk en moeizaam. De frequentie lag tussen eens per vier à vijftien dagen; 1 patiënt had dagelijks zeer moeizaam en onvolledig ontlasting. Deze laatste patiënte bracht dagelijks minstens twee uur op het toilet door. Alle patiënten hadden behalve de obstipatie ook buikpijn en moesten soms braken. Zes van de 7 patiënten hadden korte of lange tijd psychosociale hulp gehad, 3 patiënten voor andere klachten, de andere 3 speciaal voor de obstipatieklachten. Slechts bij 1 patiënt was een bijzondere gebeurtenis aanwijsbaar, namelijk appendectomie wegens acute appendicitis, direct voorafgaand aan het begin van de klachten.

In de behandeling zijn drie fasen te onderscheiden. Het eerste deel van de behandeling (fase I en II) gebeurt voornamelijk klinisch (duur ca. 10 dagen); de laatste fase (fase III) is steeds poliklinisch en wisselend van duur. Tijdens de behandeling gebruikt de patiënt geen klysma's of laxeermiddelen.

Biofeedback met elektromyografie

Er wordt gebruik gemaakt van een Myotron 220, waaraan door middel van een snoer van ca. 1,5 meter een anaalplugelektrode verbonden is. Deze elektrode is een vorm van huidelektrode, waarmee een elektromyogram (EMG) niet-bloedig geregistreerd kan worden. Wanneer deze plugelektrode in de anus is ingebracht, wordt de elektrische activiteit van de M. sphincter externus gemeten. De registratie van het EMG van de buitenste sluitspier door deze elektrode is in het kader van deze toepassing even betrouwbaar en valide als die met een naaldelektrode. De elektrische activiteit wordt versterkt en weergegeven in microvolts. Het EMG wordt digitaal weergegeven door een getal van 3 cijfers dat per 3 seconden een gemiddelde waarde aangeeft. Bovendien kan de elektrische activiteit continu afgelezen worden door middel van een lichtbalkje, waarbij de lengte van dit lichtbalkje de mate van spierspanning weergeeft. Deze elektrische activiteit wordt beschouwd als maat voor de tonus van de gehele bekkenbodemmusculatuur.

Na een uitleg van de werking van het apparaat, wordt de elektrode ingebracht en aan de patiënt gevraagd om te persen ‘zoals bij het zich ontlasten’. Aan het stijgen van de gemeten waarden zien wij dat de spieren zich aanspannen, hetgeen de gestelde diagnose bevestigt. Bij proefpersonen zonder defecatie-problemen wordt bij de instructie ‘persen’ namelijk een daling van de spieractiviteit gezien. Wanneer wij de patiënt vragen te ‘knijpen’, neemt eveneens de spierspanning toe (figuur 1).

Om de patiënt duidelijk te maken wat hij anders moet doen om op de goede manier te persen, maken wij gebruik van een ballon. Deze ballon wordt in het rectum gebracht en opgeblazen (tot 60 ml). Vervolgens wordt deze ballon langzaam naar buiten getrokken. Dit geeft de patiënt het gevoel ‘alsof er ontlasting komt’. Deze ‘instructie met de ballon’ bleek noodzakelijk, omdat een ‘instructie met woorden’ niet duidelijk kon maken welke veranderingen in persgedrag door ons bedoeld werden. Na instructie met de ballon wordt de patiënt gevraagd te oefenen in het persen op de juiste wijze, d.w.z. persen, waarbij de bekkenbodemspier ontspant, dus de elektrische activiteit afneemt. Dit betekent ook dat het getal op het EMG-apparaat bij persen lager dient te worden en het lichtbalkje korter. Omdat het dalen van het getal tijdens persen een elektromyografische registratie is, is dit een objectieve waarneming die aangeeft dat contractie van de bekkenbodemspier tijdens persen niet meer optreedt. Verdere objectieve bevestiging door defecografie of elektromyografie met de naaldelektrode na een positief behandelingsresultaat is dan ook niet meer noodzakelijk.

De patiënt krijgt een oefenschema van 6 series met telkens 10 persoefeningen per dag. Door de feedback die de patiënt krijgt met het afleesbare EMG over zijn manier van persen, leert hij zijn persgedrag langzamerhand te verbeteren. Zodra het persen in 80 van de gevallen op de juiste wijze gebeurt, wordt overgegaan naar fase II.

Biofeedback met elektromyografie en nabootsing van defecatiegedrag

Om de generalisatie van het geleerde te bevorderen, wordt het defecatiegedrag nagebootst met havermout als ontlasting. Hiertoe wordt de patiënt geleerd een niet te dun gemaakte pap (300 ml) door middel van een canule in het rectum te brengen. Na 15 minuten staat de patiënt op, gaat naar het toilet en perst om zodoende de pap kwijt te raken. Indien op de juiste wijze geperst wordt, raakt de patiënt zijn pap kwijt. Perst hij niet op de goede wijze, dan zal de pap er niet uitkomen. Volgens een schema, beginnend met zesmaal per dag, wordt op bovenbeschreven manier het defecatiegedrag nagebootst. Het oefenen met de feedback van het EMG blijft in deze fase gehandhaafd.

Het geleerde gedrag in de praktijk brengen (respons generalisatie)

Indien in fase I en II bevredigende resultaten behaald zijn, wordt besloten tot poliklinische voortzetting. Wij gaan er dan vanuit dat de patiënt voldoende eigen gevoel heeft ontwikkeld om zelf te bepalen of hij op de juiste manier perst of niet. Dit betekent dat hij dan geen feedback van het EMG meer nodig heeft. Ook thuis blijft de patiënt nog geruime tijd zijn defecatiegedrag oefenen met pap. Dit is in feite de toets of hij nog op de juiste wijze perst. Hieraan wordt de volgende instructie toegevoegd: na iedere maaltijd maximaal vijfmaal persen op het toilet. Doel hiervan is de kans te vergroten dat er ontlasting geproduceerd wordt. Voorts gaat het erom dat de patiënt weer een gevoel van aandrang tot ontlasting ontwikkelt. Dit gevoel zijn de meesten als gevolg van hun obstipatie kwijtgeraakt. Door telkens na de maaltijd, wanneer de kans op ontlasting het grootst is, te persen, zal na korte of lange tijd enige ontlasting geproduceerd worden. De sensaties die hieraan voorafgaan, kunnen zo op den duur steeds beter herkend worden als een gevoel van aandrang. Voorwaarde blijft een juiste wijze van persen. In de eerste periode na ontslag vinden enkele poliklinische herhalingen plaats van de feedback met EMG, waarmee het gewenste persgedrag gecontroleerd of zo nodig geoefend wordt. Indien bij achtereenvolgende controles de patiënt onmiddellijk correct perst (d.w.z. de EMG-activiteit neemt af), is deze controle niet meer nodig. Zodra met enige regelmaat ontlasting wordt geproduceerd, wordt gestopt met de oefeningen met pap.

Resultaten

Bij 4 van de 7 patiënten (A t.m. D; figuur 2) slaagde de behandeling volledig. Bij hen verbeterde het ontlastingspatroon tijdens de opname. Binnen enkele weken daarna was de frequentie dagelijks tot om de dag. Ook ontstond bij hen een gevoel van aandrang tot ontlasting. Het defeceren verliep zonder moeite. Klysma's of laxantia waren niet meer nodig. Ook de buikpijn was verdwenen. Gedurende de follow-up (variërend van drie maanden tot één jaar) bleven deze resultaten gehandhaafd. Drie van hen gaven spontaan aan zich psychisch sterker te voelen.

Twee andere patiënten (F en G; zie figuur 2) slaagden er wel in een ander persgedrag te leren met behulp van de feedback met EMG tijdens de opname (fase I en II), maar dit leidde niet tot een verbetering van het defecatiepatroon. Bij 1 van deze 2 patiënten waren psychische moeilijkheden een aanwijsbare reden voor het onvoldoende thuis in de praktijk kunnen brengen van het nieuwe persgedrag en het niet ontwikkelen van een ander defecatiegedrag. Bij de andere patiënt werd bij controledefecografie een normaal defecatiemechanisme gezien. Zij bleef echter klagen over obstipatie. Metingen van de segmentale passagetijd in het colon toonden een vertraagde passage door alle drie segmenten. Drie maanden na de biofeedbackbehandeling werd daarom onder de diagnose inert colon als gevolg van zeer langdurig laxantiamisbruik subtotale colectomie verricht. Defecatie komt sindsdien eenmaal per dag zonder problemen.

Eén patiënte (E₁) slaagde er tenslotte niet in haar persgedrag met behulp van de biofeedback te verbeteren. Ook het persen met pap lukte niet. De obstipatie bleef onveranderd bestaan. Na een psychologische behandeling in zeven sessies over een periode van een halfjaar, werd deze patiënte opnieuw met biofeedback behandeld. Het lukte haar nu wel een nieuw persgedrag aan te leren (E₂; zie figuur 2). De behandeling is nog in de fase van het in de praktijk brengen van het geleerde.

Beschouwing

Obstipatie wordt als de belangrijkste klacht beschouwd bij patiënten met het spastische-bekkenbodemsyndroom. Onder obstipatie wordt dan verstaan een moeizame, onregelmatige en (of) pijnlijke defecatie. In onze groep patiënten bleek deze klacht steeds gepaard te gaan met buikpijn. Waarschijnlijk kunnen de patiënten met het spastische-bekkenbodemsyndroom dan ook het beste beschouwd worden als een subgroep van wat wel het ‘irritable bowel syndrome’ wordt genoemd.4 Binnen deze grote en amorfe groep van patiënten met onverklaarde buikklachten komen obstipatie en buikpijn veel voor.

De prognose van obstipatie is in het algemeen slecht. Van de 34 patiënten met obstipatieklachten onder ruim 200 patiënten met onverklaarde ‘functionele’ buikklachten, was er bij follow-up na twee jaar slechts één klachtenvrij geworden.5 In dit licht bezien, mag het opmerkelijk genoemd worden dat de hier beschreven biofeedbackbehandeling bij ten minste 4 van de 7 patiënten met het spastische-bekkenbodemsyndroom tot een goed resultaat leidde.

Waarom lukte de behandeling bij 3 patiënten niet of niet volledig? Eén patiënt leerde vrij snel op de juiste wijze te persen. Ook de imitatie van het defeceren met behulp van pap lukte goed. Desondanks lukte het niet het geleerde in de praktijk te brengen. De ontlasting kwam niet, hoewel er onzes inziens een juist persgedrag bestond. Opvallend bij deze patiënte was een uitvoerige medische voorgeschiedenis van minstens 15 jaar, met tal van lichamelijke klachten en vermoedelijk ook anorexia nervosa. Omdat gedacht werd aan een inert colon, waarschijnlijk mede als gevolg van langdurig laxantiamisbruik, is de biofeedbackbehandeling gestaakt. Na subtotale colectomie heeft patiënte thans eenmaal per dag ontlasting. Wellicht heeft de biofeedbackbehandeling bij deze patiënte mede bijgedragen aan het gunstige resultaat na de subtotale colectomie, doch dit is niet met zekerheid vast te stellen.

Een tweede patiënte slaagde er wel in tijdens de opname beter te leren persen. Er kwam zelfs nu en dan ontlasting bij het persen. Binnen enkele weken na ontslag raakte zij echter de goede manier van persen kwijt. Dit was te wijten aan psychische problemen. Hiervoor krijgt zij nu psychotherapie. Zodra deze problemen aanzienlijk verminderd zijn, zullen wij opnieuw trachten haar met behulp van biofeedback te behandelen.

Bij de derde patiënte had biofeedback geen enkel resultaat. Het lukte haar niet om haar persgedrag te veranderen. Zij bleek niet in staat tot gewaarwordingen in het anale gebied. Omdat wij veronderstelden dat psychische factoren hiervoor verantwoordelijk waren, kreeg zij psychotherapie. Zij leerde onder andere zich beter te ontspannen, een rustiger wijze van omgaan met stress en een betere gewaarwording van gevoelens. Hierna volgde zij opnieuw het bovenstaande behandelingsschema. Nu bleek zij wel in staat tot het leren persen op de juiste wijze. Aangezien de behandeling nog gaande is, moet het uiteindelijke resultaat worden afgewacht.

De oorzaken voor het mislukken van de biofeedbackbehandeling lagen bij 2 van de 3 patiënten in het psychologische vlak. Er is vermoedelijk een verband tussen actuele spanningen en (of) psychische problemen en het persen. Spanningen kunnen het op juiste wijze persen bemoeilijken of verstoren. Ook de patiënten bij wie de behandeling geslaagd was, hadden deze ervaring. Bij 4 van de 7 patiënten waren deze spanningen duidelijk aanwezig. Bij de 2 jongste patiënten bij wie de behandeling geslaagd was, was dat niet of veel minder het geval. Overigens is hier nog niet mee gezegd dat spanningen ook de oorzaak van het spastische-bekkenbodemsyndroom zijn. Omdat de meeste patiënten zeggen de obstipatieklachten te hebben zolang zij zich kunnen herinneren, is de oorzaak moeilijk na te gaan. Bij een der patiënten is een psychotraumatische gebeurtenis vermoedelijk het begin van de klachten geweest. Deze patiënt bij wie de biofeedbackbehandeling succes had, kreeg tevoren psychotherapie. Deze behandeling was voornamelijk gericht op het verminderen van het obsessioneel bezig zijn met defeceren. Dit had tot gevolg dat de obsessie verminderde evenals de duur van het toiletbezoek. De defecatie zelf bleef echter zeer moeizaam. Pas na de biofeedbackbehandeling veranderde dit.

Wij hebben in dit artikel getracht aan te tonen dat het spastische-bekkenbodemsyndroom met goed resultaat behandeld kan worden met biofeedback, met andere woorden, dat het syndroom inderdaad berust op een verkeerd gebruik van een normale spier. Het goede resultaat bij minstens 4 van de 7 patiënten is een bevestiging van deze veronderstelling. Obstipatie is een symptoom, een klacht. ‘Zeer ernstige obstipatie’ is dan ook een graad van obstipatie, die door de patiënt wordt bepaald, dus subjectief is. Een betrouwbare, objectieve indeling van obstipatie is niet bekend. Wellicht zal de meting van de segmentale colonpassagetijd een manier blijken te zijn om verschillende subgroepen te onderscheiden. Voorwaarden voor een biofeedbackbehandeling zijn in ieder geval het kunnen begrijpen van de instructies en de bereidheid zelf actief iets aan de ontlastingproblemen te doen. De indruk bestaat dat jongere patiënten sneller resultaat boeken dan oudere.