De landelijke sterfte en de kosten van de gezondheidszorg

Lelystad, januari 1987,

Het artikel over landelijke sterfte en kosten van de gezondheidszorg van collega Hoogendoorn ontlokt mij enkele kritische vragen en opmerkingen (1987;108-12).

1. Hoe staat het met de daling van de gestandaardiseerde sterfte in figuur 2 wanneer je niet uitgaat van een ‘extreme’ standaardbevolking (1985) aan de periferie van de tijdbalk, maar van een evenwichtige standaard uit het midden van de periode 1950-1985 (bijv. 1967)? Gezien de aanzienlijke verschillen in sterftecijfers tussen mannen en vrouwen lijkt het mij zinvol om de herberekening op een geslachtsspecifieke basis uit te voeren en dan figuur 2 nog eens te bezien. Ook tabel 2 zou ik graag op grond van de toepassing van een evenwichtiger standaardbevolking herberekend zien voor mannen en vrouwen afzonderlijk. Ik betwijfel ten zeerste of er dan nog zoveel reden tot optimisme is ten aanzien van de sterftedaling, vooral voor zover het de mannen aangaat.

2. In de constatering, dat de stijgende kosten van de gezondheidszorg vermoedelijk toch profijt hebben opgeleverd, kan ik mij geheel vinden. De essentiële vraag is echter wie er het meeste profijt van heeft gehad: de bevolking door aanzienlijk gedaalde sterftecijfers zoals Hoogendoorn oppert of de beoefenaars van het medisch handelen?

Kortom, ik ben niet overtuigd door Hoogendoorns argumentatie; ook mijns inziens is herziening nodig, niet van de Nota 2000, maar allereerst van de onvoldoende gefundeerde conclusie van dit artikel.

Wijhe (Ov.), januari 1987,

Als collega Kanis de moeite wil nemen de gegevens waarop figuur 2 berust opnieuw te berekenen, en wel op basis van de sterfte in bijv. 1967, zal hij ontdekken dat de lijn van de gestandaardiseerde sterfte op een iets ander niveau vrijwel dezelfde daling toont. Herhaling van deze exercitie is daarom weinig zinvol.

Wijhe (Ov.), januari 1987,

Het artikel handelt over het verloop van de sterfte van de totale bevolking, niet over verschillen tussen mannen en vrouwen. Deze verschillen bestaan inderdaad, zoals er ook verschillen zijn te vinden tussen jongere en oudere bevolkingsgroepen. Tabel 1 verstrekt hierover de nodige informatie. In een vroegere mededeling heb ik gewezen op een teleurstellend verloop van de sterfte bij mannen. Het gaat hier over de periode van 1950 tot omstreeks 1972.1 Tijdens deze periode was de gestandaardiseerde sterfte bij mannen, afgezien van enige schommelingen, vrijwel stabiel; dit ondanks het feit dat in deze periode de sterfte aan longkanker meer dan vervijfvoudigde, terwijl het aantal sterfgevallen aan acuut hartinfarct meer dan verdubbelde. Na 1972 herneemt de gestandaardiseerde mannensterfte haar dalend verloop, hierin enigszins gesteund door een lichte daling van de sterfte aan hartinfarct en ondanks een vooralsnog stijgend aantal sterfgevallen aan longkanker. Een minder steil verloop bij mannen betekent overigens, dat de daling van de gestandaardiseerde sterfte bij vrouwen nog weer steiler verloopt dan figuur 2 suggereert.

Het verzoek tabel 2 opnieuw te berekenen op grond van een andere standaardbevolking moet berusten op een verkeerd begrip. Alle aantallen in deze tabel zijn namelijk al berekend op basis van de bevolkingsopbouw tijdens de in de eerste kolom vermelde jaren.

Ik meen dat er geen reden is de conclusies van het gewraakte artikel als ongefundeerd te beschouwen.

Rijswijk, mei 1987,

‘Wie een afgerond oordeel wil vellen moet het origineel ter hand nemen’. Oud-staatssecretaris Van der Reijden had zeker een vooruitziende blik. Hij waarschuwde bij voorbaat critici van de Nota 2000 dat ze de Nota zelf moesten raadplegen en zich niet moesten baseren op de publieksuitgave.12De door Hoogendoorn gewraakte zin: De uitgaven liepen op zonder dat de sterftecijfers duidelijk daalden ...‘ komt niet in de Nota 2000 zelf voor, en kan er alleen met grote journalistieke vrijheid uit worden gedestilleerd (1987;108-12). Immers: deze passage wil een samenvatting zijn van de beschouwing op bl. 8 van de Nota 2000. Hier is sprake van de zogenaamde afnemende meeropbrengst. Hiermee wordt bedoeld de wanverhouding tussen de stijging van de kosten voor de gezondheidszorg en de verbetering van de gezondheidstoestand van de bevolking. Het is een voorzichtig geformuleerde schets, gebaseerd op uitspraken van Abel-Smith, die onder meer concludeert dat ’the rapid increase in spending in real terms has not led to a commensurate improvement in standardized mortality rates‘.3 Van belang is dat hij spreekt van een evenredige verbetering van sterftecijfers. In de Nota 2000 lezen we (bl. 8) ’Wij herkennen in de geschetste problematiek het profiel van de Nederlandse situatie.‘ Een valide uitspraak dunkt mij. In ieder geval geen uitspraak over sterftecijfers die niet ’duidelijk daalden‘. Hiermee verliest het artikel van Hoogendoorn zijn voornaamste pijler.

Een tweede pijler die ik me haast weg te nemen, is de suggestie van Hoogendoorn dat de regering de Kamer een onjuiste voorstelling van zaken geeft. Op bl. 109 schrijft Hoogendoorn: ‘Het laatstgenoemde boekje is als regeringsnota aangeboden aan de leden van de Tweede Kamer.’ Een misvatting: het officiële stuk is toch de Nota 2000 zelf, die is aangeboden als regeringsnota aan de Kamer. Alweer niet geheel overbodig, zo blijkt nu, schrijft dan ook de oud-staatssecretaris in het voorwoord van de publieksuitgave over dat boekje: ‘deze uitgave (heeft) geen politieke status’.

Tenslotte nog enige opmerkingen over de door Hoogendoorn gepresenteerde gegevens. Wanneer hij tegenover de gegevens van de Nota 2000 andere gegevens wil plaatsen, is het wenselijk dezelfde begindatum voor een tij dreeks te hanteren als de Nota 2000 doet. De Nota 2000 beperkt zich tot de trends van na de Tweede Wereldoorlog. Door daar tijdreeksen tegenover te stellen die in 1899/1900 beginnen, wekt Hoogendoorn onjuiste suggesties. De daling van de sterfte tussen 1899/1900 en 1950 was immers veel meer uitgesproken, vooral ten aanzien van 0-4-jarigen, dan die van na 1950. Tussen 1950 en 1970 heeft zich overigens een stijging voorgedaan bij de mannen en tussen 1960 en 1985 bij de vrouwen. En tenslotte kan uit een recente publikatie van het Centraal Bureau voor de Statistiek worden afgeleid dat de totale gestandaardiseerde sterfte tussen 1984 en 1985 met 1 (één) is toegenomen.4 Geen dramatisch gegeven, maar wel interessant gezien de nog steeds stijgende kosten van de gezondheidszorg. Het leek mij noodzakelijk, zeker in het licht van de aandacht voor het artikel van Hoogendoorn in de landelijke pers,5-7 om een aantal van zijn uitspraken recht te zetten.

Wijhe (Ov.), mei 1987,

De leden van de Tweede Kamer hebben zowel de publieksuitgave als het officiële rapport ‘Nota 2000’ ontvangen. Men mag aannemen dat het eerstgenoemde (140 bl., 265 g) door aanmerkelijk meer politici is gelezen dan het laatstgenoemde (664 bl., ruim 1,5 kg). Het leek daarom nuttig stelling te nemen tegen de opmerking die in de verkorte uitgave voorkomt: ‘De uitgaven liepen op zonder dat de sterftecijfers duidelijk daalden.’ Dekker toont aan dat in deze zin het woord duidelijk dient te worden vervangen door ‘evenredig’ of ‘overeenkomstig’ ter vertaling van het Engelse ‘commensurate’ van Abel-Smith. Het lijkt niet eenvoudig om vast te stellen welke betekenis men aan dit woord moet hechten als het wordt gebruikt binnen een relatie tussen de kosten van de gezondheidszorg en het verloop van het sterftecijfer. Het komt mij wat al te naïef voor, als men met het citaat zou bedoelen, dat bijv. een verdubbeling van de kosten van de gezondheidszorg zou moeten resulteren in een halvering van de sterfte. Overigens heb ik niet de indruk dat het gebruik van het woord ‘evenredig’ of ‘overeenkomstig’ de discussie wezenlijk verandert.

Laten we trachten de mortaliteitsverhoudingen nuchter te bekijken. Uit de opnieuw afgedrukte figuur 1 van mijn artikel wordt duidelijk dat tussen 1900 en 1950 de sterfte van elke leeftijdsgroep zeer sterk is gedaald. In de jaren 1960 en 1970 beleven we, vooral bij mannen, een schrikbarende stijging van de sterfte aan ischemische hartziekten en longkanker (roken!). Wie omstreeks 1970 zou hebben voorspeld dat de daling van de sterfte, per leeftijdsgroep bezien, zou voortduren en zelfs nog iets sneller zou gaan verlopen, zou vermoedelijk als een onverbeterlijke optimist zijn beoordeeld. En toch heeft dit wonder zich voltrokken! Wie de figuur nauwkeurig bekijkt en de punten 1969/1970 verbindt met die van 1984/1985, zal tot de ontdekking komen dat de meeste leeftijdsgroepen in deze periode een zo steile daling te zien geven als tijdens deze eeuw nog niet is geregistreerd, een daling derhalve, die vermoedelijk sterker is dan in de eeuwenoude geschiedenis van onze bevolking ooit is voorgekomen. Dit lijkt meer op een toenemende dan op een afnemende meeropbrengst. Als dit niet voldoende is om te worden gekwalificeerd als ‘overeenkomend met de gestegen kosten van de gezondheidszorg’, dan moet men zich afvragen welk wonder zich dan wel moet voltrekken om aan deze kwalificatie te voldoen.

De conclusie moet zijn dat de uitspraak van Abel-Smith niet van toepassing is op de Nederlandse sterftecijfers. Ik meen te mogen stellen dat hiermee een belangrijke pijler onder de ‘Nota 2000’ omver is gehaald. Een overeenkomstige opmerking is eerder gemaakt door de vice-voorzitter van de Gezondheidsraad, Borst-Eilers.1 Ten overvloede kan nog worden gewezen op het onlangs verschenen proefschrift van Grünwald, die de stijging van de kosten voor de gezondheidszorg tussen 1975 en 1983 voor meer dan twee derde deel verklaart uit inflatie en slechts 12% toeschrijft aan verhoogde consumptie. En deze laatste kan vrijwel geheel worden toegeschreven aan de veroudering van de bevolking.2