Refluxonderzoek en veranderde inzichten in de pathogenese van vesico-ureterale reflux

Zaandam, december 1986,

In dit artikel van collega Scholtmeijer (1986;2216-9) worden verschillende diagnostische mogelijkheden beschreven. Helaas komt de mictiecystografie met behulp van radionucliden niet ter discussie. Bij deze scintigrafische methode wordt, wat de praktische aspecten betreft, vrijwel hetzelfde protocol gebruikt als bij mictiecystografie met röntgencontrastmiddel. Men kan echter zowel de blaasvulling als de mictie bestuderen dank zij het continu registreren van de beelden. Het verschaffen van informatie over vulling en ontlediging van de blaas is zonder meer van belang door, zoals Scholtmeijer ook beschrijft, het urodynamische karakter van reflux, welke al dan niet gepaard kan gaan met abnormale drukverhogingen in de blaas. Andere aspecten van de scintigrafische methoden zijn:

– Lagere stralingsbelasting. Voor de gonaden 0,05 mGy (5 mrad) bij meisjes en minder dan 0,02 mGy (2 mrad) bij jongens. De röntgenologische methode daarentegen veroorzaakt een stralingsbelasting variërend van 0,75 tot meer dan 10 mGy, afhankelijk van de toegepaste methode, het aantal foto's en de duur van de doorlichting.1 Met andere woorden met de nucleairgeneeskundige methode is de geabsorbeerde dosis gemiddeld honderd keer zo laag als met de röntgenmethode.

– De mogelijkheden om de reflux te kwantificeren, evenals het residu, het blaasvolume op het moment van de reflux en de verblijfstijd van de radioactiviteit die de nier heeft bereikt. De laatste twee hebben een prognostische betekenis ten aanzien van de kans op spontane genezing van de reflux en de graad van nierfunctieverlies van de aangetaste nier(en).23 Het onderzoek kan gecombineerd worden met intravesicale drukmetingen.

De scintigrafische methode moet worden gezien als een functioneel onderzoek. Anatomische details komen minder goed tot uiting. In verband daarmee is het niet mogelijk de reflux te classificeren volgens de graden bepaald op röntgenologische gronden door het International Reflux Study Committee (IRSC). Voor klinische doeleinden kan men wel de reflux karakteriseren als licht, matig of ernstig. Scintigrafisch vastgestelde lichte reflux komt overeen met graad I van het IRSC, matig met de graden II en III en ernstig met IV en V.4 Op basis van deze gegevens is de indicatie voor de mictiecystografie met behulp van radionucliden onlangs als volgt voorgesteld:5

– Als follow-up-onderzoek bij kinderen die conservatief worden behandeld met reflux graad I tot III.

– Als controle na ureterreïmplantatie.

– Als screeningonderzoek bij kinderen met potentieel verhoogde kans op reflux wegens familiair voorkomende reflux of bij kinderen met functionele blaasstoornissen (o.a. bij meningomyelokèle).

In het kader van de huidige inzichten zijn wij van mening dat de mictiecystografie met behulp van radionucliden een waardevolle rol kan spelen in het (vervolg)onderzoek naar reflux. Het onderzoek wordt in diverse Nederlandse centra uitgevoerd.

Rotterdam, januari 1987,

De collegae Valdés Olmos en Van Groningen wijzen terecht op de waarde van en de indicaties voor radionuclidecystografie, die een veel lagere stralenbelasting met zich meebrengt dan conventionele mictiecystografie. In dat verband zou ook gewezen kunnen worden op het echoscopische onderzoek, dat in ervaren handen de refluxgraden II t.m. V met zeer grote trefzekerheid kan aantonen.

In het onderzoek van het International Reflux Study Committee werd destijds echter geen plaats ingeruimd voor radionuclidecystografie, zodat ik in mijn ‘parallelle onderzoek’ daar ook geen gebruik van heb willen maken, afgezien van het feit dat dit onderzoek in mijn kliniek niet mogelijk is. Voor de nieuwe urodynamische studie kan helaas evenmin gebruik worden gemaakt van radionucliden, omdat bij dit onderzoek, vooral tijdens mictie, dikwijls veel vloeistof wordt gemorst, hetgeen een enorme contaminatie met radioactief materiaal van zowel de ruimte als de apparatuur zou betekenen.

In de meeste klinieken heeft men niet de beschikking over geavanceerde urodynamische apparatuur en daarom kan men met recht stellen dat daar waar het mogelijk is mictiecysto-urethrografie moet worden vervangen door radionuclidecystografie, die bovendien als screeningmethode duidelijke voordelen boven eerstgenoemde heeft.

Amersfoort, december 1986,

In een retrospectief onderzoek bij 104 kinderen met vesico-ureterale reflux werden blaasfunctiestoornissen gevonden, die konden worden onderverdeeld in 2 typen:

– Instabiliteit van de M. detrusor.

– Dissynergie van de bekkenbodem tijdens de mictie (1986;2216-9).

Naar mijn mening is er ook nog een derde categorie waarbij de reflux primair aanwezig is en secundair de instabiliteit van de M. detrusor is ontstaan. Deze groep zou pas bepaald kunnen worden als na verdwijnen van de reflux een herhaald urodynamisch onderzoek zou aantonen dat er een normale detrusorfunctie was. In het algemeen wordt in de literatuur de primaire reflux waargenomen bij kinderen met reflux zonder verdere mictieklachten, zoals enuresis, druppelsgewijs plassen, pollakisurie enz. Bij deze groep wordt een succes van 98% vermeld na chirurgische behandeling. Na 1½ jaar conservatieve behandeling (uitsluitend het geven van antibiotica) blijkt in dit onderzoek bij 42 van de 73 ureteren (58%) geen reflux meer te bestaan.

Hoe is dat mogelijk als de primaire oorzaak een blaasfunctiestoornis zou zijn? Slechts bij 18 van de 93 kinderen bestonden duidelijke mictieklachten. Van EMG van de bekkenbodem en uroflowmetrie wordt geen gewag gemaakt, zodat niet blijkt of bij deze patiënten met reflux een verandering bestond in het mictiepatroon door dissynergie of instabiliteit. Verder zou het interessant zijn te weten of bij de kinderen met een verdwenen reflux na 1½ jaar conservatieve behandeling (dus na 2 à 4 weken een therapeutische dosering en daarna een onderhoudsdosering met antibacteriële middelen) het urodynamische onderzoek normale waarden laat zien. Dat zou nl. een aanwijzing kunnen zijn of de dynamische afwijkingen van de blaasspier en (of) de blaasbodem primair of secundair zijn bij een aangetoonde reflux.

Zolang vaststaat dat een langdurige reflux aanleiding kan geven tot herhaalde pyelonefritiden bij recidiverende cystitiden en de pathogenese van de reflux nog onzeker is, lijkt het mij verantwoord te kiezen voor een operatieve behandeling met een goed resultaat van 98%, als we te maken hebben met een reflux graad I of II die na 18 maanden niet is verdwenen, ongeacht het urodynamische onderzoek. Verder ben ik van mening dat reflux graad III en IV met mictieklachten wel een conservatieve houding rechtvaardigt gedurende 18 maanden, omdat infecties en urodynamische veranderingen kunnen bestaan. Daarna moet worden overwogen of een operatie met 98% goed resultaat niet te prefereren is boven jarenlang controle en gebruik van anticholinergica en antibiotica. Reflux graad III en IV zonder mictieklachten en reflux graad V komen m.i. direct in aanmerking voor operatie.

Het lijkt mij raadzaam bij kinderen met mictieklachten en reflux conservatiever te zijn, omdat bij hen de pathogenese van de reflux vaak door blaasfunctiestoornissen kan worden verklaard.

Rotterdam, januari 1987,

Het International Reflux Study Committee begon haar prospectief gerandomiseerd onderzoek onder andere omdat nog steeds de persoonlijke ervaring en inzichten, en zelfs vooroordelen van diverse urologen een grote rol speelden bij de behandeling van de vesico-ureterale reflux, terwijl een goede wetenschappelijke basis voor dat handelen ten enenmale ontbrak. Helaas moeten de opmerkingen van collega Van Wijk ook in dat licht worden gezien.

In de eerste plaats moet worden gedefinieerd wat onder primaire vesico-ureterale reflux wordt verstaan. Mijns inziens is dit reflux die berust op een abnormale ureterovesicale verbinding op grond van een anatomische afwijking. Bij de stelling van Van Wijk dat vesico-ureterale reflux primair aanwezig kan zijn en secundair detrusorinstabiliteit kan veroorzaken, moeten grote vraagtekens worden geplaatst. Een goede bewijsvoering voor deze stelling is er niet. Als na verdwijnen van de reflux ook de blaas stabiel zou blijken te zijn, kan men enerzijds verdedigen dat de reflux is verdwenen doordat de blaas stabiel is geworden, en anderzijds van mening zijn dat de blaas stabiel is geworden doordat de reflux is verdwenen. Koff en Murtagh, naar wie in mijn artikel is verwezen, hebben overduidelijk aangetoond dat bij kinderen met reflux en blaasinstabiliteit cie reflux in een significant hoger percentage verdween als de instabiliteit werd behandeld met anticholinergica, zodat in ieder geval voor deze patiënten kan worden aangenomen dat de instabiliteit waarschijnlijk primair was. Het afgelopen jaar heb ook ik dit kunnen waarnemen bij kinderen die primair met behulp van video-urodynamisch onderzoek werden onderzocht, en bij wie na een halfjaar behandeling met anticholinergica het video-urodynamische onderzoek werd herhaald. Er zijn dus duidelijk aanwijzingen dat reflux het gevolg kan zijn van blaasinstabiliteit, doch bewijzen voor het omgekeerde heb ik tot heden niet kunnen vinden.

Het zou inderdaad interessant zijn te weten of bij kinderen bij wie de reflux na 1½ jaar was verdwenen, het urodynamische onderzoek normale waarden liet zien. Hierop kan echter nog geen antwoord worden gegeven, omdat de prospectief onderzochte groep van 93 kinderen volgens het protocol van het International Reflux Study Committee werd behandeld. Het urodynamisch onderzoek heeft daarin geen plaats gekregen.

Hoewel bekend is dat langdurige vesico-ureterale reflux zonder behandeling aanleiding kan geven tot herhaalde pyelonefritiden, is onder andere uit het onderzoek van Smellie et al. overduidelijk gebleken dat de kans daarop bij een goede antibacteriële bescherming zeer gering is.1 Smellie et al. zagen in 150 nieren met ongecompliceerde reflux geen nieuwe littekens ontstaan als met behulp van chemotherapie de urine steriel kon worden gehouden. Bij 109 nieren met reeds littekens door pyelonefritis werd slechts in 2 gevallen waargenomen dat er nog nieuwe littekens ontstonden bij continue antibacteriële bescherming gedurende 7 tot 15 jaar. In beide gevallen was de infectie ondanks de behandeling ontstaan en beide patiënten hadden een matige tot ernstige vorm van reflux. Bij 222 nieren waarbij het niet gelukte de urine door middel van chemotherapie steriel te houden, ontstonden in slechts 10 nieren nieuwe littekens. De kans op het ontstaan van pyelonefritis bij een goed gecontroleerde en behandelde reflux lijkt derhalve zeer gering te zijn.

Met het oog op het feit dat 39 van de 63 ureteren met reflux graad I t.m. III binnen 1½ jaar conservatieve behandeling vrij van reflux waren, terwijl bij nog eens 11 ureteren de reflux was verminderd tot graad I of II zonder dat een eventuele blaasinstabiliteit was behandeld, en bovendien in aanmerking nemende dat in mijn kliniek het percentage geslaagde reïmplantaties bij ureteren met reflux graad I t.m. III beduidend minder is dan 98%, zoals uit de tabel van mijn artikel blijkt, meen ik met recht te kunnen stellen dat deze kinderen een ziekenhuisopname en operatie bespaard kan blijven, mits zich geen recidiverende pyelonefritiden voordoen. Omdat daarnaast het ontbreken van mictieklachten en (of) een urineweginfectie geen garantie inhoudt dat er geen urodynamische stoornissen zijn, waarbij urodynamische stoornissen van de ureter zelf buiten beschouwing worden gelaten, ben ik het met collega Van Wijk niet eens om kinderen met een reflux graad III en IV zonder mictieklachten en zelfs met reflux graad V primair te opereren zonder voorafgaand urodynamisch onderzoek, te meer daar collega Van Wijk zijn beweringen niet met wetenschappelijk gefundeerde gegevens staaft. Mijns inziens moet reflux worden beschouwd als een symptoom van hetzij een abnormale ureterimplantatie in de blaas, een urodynamische stoornis, een ernstige urineweginfectie of een combinatie van deze factoren. Alleen als er sprake is van een anatomische afwijking is primaire chirurgische behandeling te verdedigen.