De behandeling van patiënten met claudicatio intermittens door loopoefening

Nieuwegein,

In het artikel van de collegae Hoynck van Papendrecht en Van Bemmelen (1986;1360-4) wordt een loopoefenprogramma onder leiding van een fysiotherapeut als de therapie van keuze beschouwd bij patiënten met claudicatio intermittens. Subjectief gezien lijkt deze vorm van behandeling aantrekkelijk. Men biedt de patiënt immers iets aan als alternatief voor een operatie. Door de auteurs worden echter geen objectieve bewijzen aangedragen, die aantonen dat deze geprogrammeerde loopoefening betere resultaten geeft dan een oefenadvies en een rookverbod, die door de behandelend arts wordt voorgeschreven.

In het Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein werd onlangs een na-onderzoek verricht bij 125 patiënten, die in de periode van januari 1981 tot december 1982 voor het eerst de vaatchirurgische polikliniek bezochten en een Doppler-looptest ondergingen. Bij 9 patiënten werd primair een ingreep uitgevoerd: 5 kregen een aortabifurcatieprothese en 3 ondergingen een percutane transluminale angioplastiek (PTA). De overige 116 patiënten kregen aanvankelijk een loopadvies en een rookverbod. Na 3 tot 5 jaar follow-up bleek dat van de 125 patiënten 78&percnt; conservatief behandeld was; 22&percnt; onderging een vaatreconstructie (7&percnt; primair, 15&percnt; secundair). Bij 59&percnt; van de conservatief behandelde patiënten was in de loop van de tijd een vermindering van de klachten opgetreden. Bij 25&percnt; waren de klachten onveranderd en bij 16&percnt; waren de klachten toegenomen. Deze cijfers komen vrijwel exact overeen met de resultaten, die door collega Hoynck van Papendrecht zijn beschreven. Hetzelfde geldt voor het hemodynamische onderzoek. De gemiddelde enkel-&sol;armbloeddrukindex bij inspanning bij de niet-geopereerde patiënten bedroeg 0,41 (SD 0,23). Bij het laatste controlebezoek was dit 0,47 (0,26). De gemiddelde index bij inspanning bij die patiënten wier klachten waren verminderd, was bij het eerste bezoek 0,39 (0,22), bij het laatste bezoek 0,51 (0,25). Het verschil was statistisch significant, (t-toets p < 0,05). Bij patiënten met een onveranderd klachtenpatroon bleef de index onveranderd (1e bezoek: 0,47; laatste bezoek: 0,45). Bij patiënten met een progressie van de klachten daalde de index bij inspanning van 0,53 naar 0,20.

Conclusie: de resultaten, die door collega Hoynck van Papendrecht en medewerkers aan het loopoefenprogramma zijn toegeschreven, zijn waarschijnlijk waarnemingen die passen binnen het natuurlijke beloop van de ziekte, onafhankelijk van de ingestelde conservatieve therapie. Ook enkele Amerikaanse onderzoekingen komen tot identieke resultaten.12 Alleen een prospectief vergelijkend onderzoek zal een antwoord kunnen geven op de vraag of deze aanbevolen (dure) vorm van looptraining de voorkeur verdient boven eenvoudige adviezen, die door de behandelend arts aan de patiënt kunnen worden meegegeven.

Utrecht, september 1986,

De conclusie van de collegae Lawson en Eikelboom dat onze resultaten van conservatieve behandeling van claudicatio intermittens slechts zouden passen binnen het natuurlijke beloop van de ziekte wordt zelfs in de door hen aangehaalde onderzoeken van Imparato et al. en McAllister niet gesteund. Imparato stelt slechts dat een klein aantal patiënten dusdanige progressie van de ziekte krijgt dat amputatie noodzakelijk wordt en geeft geen cijfers over het aantal patiënten met spontane verbetering. McAllister deed geen onderzoek naar spontaan beloop, maar naar het effect van het advies meer te gaan lopen. Verbetering (41&percnt;) werd niet bepaald door het meten van loopafstand, maa vond plaats op grond van anamnestische gegevens, hetgeen onbetrouwbaar is. Ook in het recente proefschrift van Andriessen wordt gesteld dat er op grond van de huidige literatuurgegevens geen conclusies kunnen worden getrokken over het optreden van spontane verbeteringen van de loopafstand.1 Dat de resultaten van het Utrechtse onderzoek vrijwel exact met die van ons zouden overeenstemmen, kan niet als bewijs worden aangevoerd dat het advies meer te gaan lopen dezelfde resultaten zou geven als een geprogrammeerde loopoefening. Het retrospectieve Utrechtse onderzoek heeft namelijk dezelfde tekortkomingen als eerdere retrospectieve onderzoeken; er worden geen duidelijke criteria vermeld waarmee de patiënten in het onderzoek werden opgenomen en er worden geen gegevens vermeld over verandering van de loopafstand. Een verandering van de enkel-&sol;armbloeddrukindex komt namelijk slecht overeen met veranderingen in pijnvrije loopafstand. In het prospectieve onderzoek van Andriessen, waarbij de patiënten geadviseerd werd driemaal daags 1,5 à 2 km te lopen volgens een aangepast schema, vielen 29 van de 94 patiënten voortijdig af uit deze (individuele, extra-murale) training en werd 44&percnt; verwezen naar een vaatchirurg. Ofschoon methodologisch gezien vergelijking van twee therapieën slechts mogelijk is in een gerandomiseerd prospectief onderzoek, zouden wij de door ons beschreven geprogrammeerde loopoefening patiënten met claudicatio niet graag willen onthouden in het kader van een dergelijk onderzoek. Los van de uiteindelijke verbetering van de loopafstand zijn er immers vele andere (in ons artikel beschreven) voordelen van deze groepstherapie ten opzichte van individuele adviezen tot verandering van levensstijl.

Bussum, november 1986,

Het misleidende in het artikel van Hoynck van Papendrecht en van Bemmelen (1986; 1360-4) is dat deze auteurs strikt genomen niet pretenderen wetenschappelijk te hebben aangetoond dat oefentherapie werkelijk effect heeft bij de behandeling van claudicatio intermittens, maar niettemin wel die indruk wekken. Lawson en Eikelboom signaleren die onduidelijkheid en stellen terecht dat het onderzoek niets bewijst (behalve dat oefentherapie een elegant hulpmiddel bij de behandeling is). Door te wijzen op de tekortkomingen van het retrospectieve onderzoek van Lawson en Eikelboom leiden zij de aandacht af van de tekortkomingen van hun eigen onderzoek, die zij overigens toch weer ruiterlijk erkennen met de opmerking in hun antwoord op gemelde bezwaren dat ‘vergelijking van twee therapieën slechts mogelijk is in een gerandomiseerd prospectief onderzoek’.

In de inleiding van hun artikel stellen zij dat de enige niet-operatieve therapie die bewezen heeft verbetering te geven, loopoefening is. Het artikel waarin dit bewijs zou zijn geleverd, heb ik geraadpleegd en het blijkt betrekking te hebben op slechts 5 mannen, bij wie het effect van looptherapie werd nagegaan.1 Controle-patiënten ontbreken. Een dergelijk ‘onderzoek’ kan men moeilijk serieus nemen, en de vraag rijst of de drie andere aangehaalde artikelen wat dit aangaat van beter gehalte zijn?

Utrecht, december 1986,

In tegenstelling tot hetgeen collega Donkerlo stelt, is thans duidelijk bewezen dat loopoefening effectief is bij de behandeling van claudicatio intermittens. Zowel de in ons artikel geciteerde Larsen en Lassen als Ericsson hebben onderzoek gedaan naar loopoefening, waarbij de resultaten vergeleken werden met een controlegroep van patiënten die geen therapie kregen.12 In beide onderzoeken nam de loopafstand een factor 2 tot 3 toe, terwijl de onbehandelde groep geen verbetering te zien gaf. Het was dan ook niet de doelstelling van ons onderzoek dit nogmaals te bewijzen.

Spontane verbetering van loopafstand binnen het natuurlijke beloop van de ziekte is echter zeker beschreven. De meeste informatie hierover geven onderzoeken die verricht werden vóór de opkomst van de vaatchirurgie en vóór de toepassing van loopoefentherapie. Humphries et al. vonden bij 1850 patiënten met claudicatio intermittens slechts zelden spontane verbetering en Juergens meldt bij 520 patiënten in 24&percnt; een subjectieve ‘verbetering’ zonder objectief de loopafstand te hebben gemeten.34 Dat soms de indruk van spontane verbetering ontstaat, is begrijpelijk gezien de toevallige variaties bij het meten van loopafstanden. In ons onderzoek waren 28 patiënten betrokken met stationaire klachten die langer dan één jaar bestonden. Zelfs in deze groep was er een statistisch significante toename van pijnvrije loopafstand (van gemiddeld 165 tot 480 m) bij 22 patiënten (78&percnt;).

Door ons wordt niet gepretenteerd dat wetenschappelijk aangetoond is dat de door ons gehanteerde therapie betere resultaten geeft dan andere conservatieve therapieën, zoals die bijv. door Eikelboom en Lawson werden gebruikt, omdat dit slechts in een gerandomiseerd prospectief onderzoek zou kunnen geschieden. Hoofdzaak is echter dat een actieve benadering van de loopproblemen veruit de voorkeur verdient boven het passief wachten op ‘spontane verbetering’.5