Intramurale hematomen van de dunne darm tijdens het gebruik van orale anticoagulantia

Nuenen, februari 1986,

Giesbers et al. constateren in hun artikel dat het hemoperitoneum dat bij operatie bij meer dan 80% wordt aangetroffen, bij lichamelijk onderzoek vaak niet kan worden aangetoond en zij menen vervolgens dat echografie geen bijdrage zou kunnen leveren aan de diagnostiek van darmwandbloedingen (1986;113-7). In het licht van de enorme vooruitgang die de echografie de laatste jaren heeft doorgemaakt, kan wellicht gesteld worden dat de twee gerefereerde (chirurgische) artikelen uit 1979 en 1981 niet meer als maatgevend mogen worden beschouwd. Echografie is de methode bij uitstek om zelfs minimale hoeveelheden vrij vocht in de buik aan te tonen.1

In samenhang met het klinische beeld, het ontbreken van andere oorzaken voor vrij vocht, het gebruik van orale anticoagulantia en in het bijzonder een eventueel doorgeschoten Thrombotest kan deze bevinding de diagnose doen vermoeden. Een eenvoudige echogeleide ascitespunctie kan vervolgens het hemorragische karakter van het vocht aantonen waarmee de diagnose aannemelijk wordt gemaakt. Daarnaast blijken door echografie in ervaren handen in de praktijk nogal eens maag-/darmwandverdikkingen (bijv. carcinomen, ziekte van Crohn, diverticulitis) te kunnen worden geconstateerd, waarbij er geen reden is aan te nemen dat dit in onderhavige gevallen niet ook mogelijk zou zijn.

Hillegom, maart 1986,

Collega De Witte heeft gelijk als hij stelt dat echografie in staat stelt zeer geringe hoeveelheden vocht in de buikholte aan te tonen en dat door middel van punctie een hemoperitoneum kan worden vastgesteld. Dit versterkt een eventuele verdenking op de diagnose, doch is niet in staat haar te bewijzen of uit te sluiten.

Emmen, januari 1986,

In een overigens zeer interessant en op de praktijk gericht artikel stellen Giesbers et al. (1986; 113-7), dat echografie geen bijdrage levert aan de diagnostiek van het intramurale darmwandhematoom. Indien echter de diagnose op grond van buikpijn, een dalend Hb-gehalte, een Thrombotest kleiner dan 5% bij coumarinegebruik, intestinale obstructieverschijnselen en de ook door de auteurs genoemde kenmerken op de blanco buikoverzichtsfoto wordt vermoed, kan deze diagnose ons inziens juist zeer goed worden bevestigd door echografisch onderzoek, zoals wij onlangs bij een patiënt met deze aandoening konden vaststellen. Bij deze patiënt werd bij het echografisch onderzoek van het aangetaste darmgedeelte in de lengterichting een brede echolucente band met centrale reflexielijn (‘sandwich sign’, figuur 1) en in de dwarse richting een echolucente cirkel met reflexie van het centrum (‘bull's eye’ of ‘target sign’, figuur 2) gezien.12 Beide tekenen wijzen op een verdikte darmwand met een vernauwd lumen. Bij het darmwandhematoom valt de regelmatigheid van deze structuren op in tegenstelling tot darmwandtumoren, maligne lymfomen, chronische darmontstekingen en invaginatie.

Wij onderschrijven de stelling, dat indien de diagnose intramuraal darmwandhematoom aannemelijk is, een conservatief beleid dient te worden gevoerd. Mede daarom moet tot het uiterste gegaan worden om deze diagnose zeker te stellen en weinig belastende onderzoeksmethoden als de echografie hebben ons inziens hierin zeker een plaats.

Hillegom, februari 1986,

In een fraai geïllustreerde casus maken de collegae Vierhout en Voskamp duidelijk, dat onze afwijzing van echografie als diagnostisch hulpmiddel tè categorisch is. Afwijkingen van het maag-darmstelsel zijn op zich moeilijk toegankelijk voor echografische diagnostiek, en dit geldt a fortiori voor het intramurale ‘hematoom’, dat zich ook als diffuus verspreide ecchymosen kan voordoen. Slechts een positieve bevinding is van waarde, een negatieve, en de kans hierop lijkt zeer reëel, zegt niets. Nogmaals willen wij er de nadruk op leggen dat de klinische diagnose intramuraal hematoom van de dunne darm tijdens het gebruik van anticoagulantia slechts door röntgen- dan wel echografisch onderzoek zeker kan worden gesteld, doch niet kan worden uitgesloten. Dat tot het uiterste moet worden gegaan om de diagnose zeker te stellen, waarbij ook van echografie gebruik wordt gemaakt, kunnen wij slechts onderschrijven.