Recent haalde een in Nederland uitgevoerde studie naar de behandeling van cognitieve achteruitgang en probleemgedrag bij dementerenden uitgebreid de pers. Verhoging van de lichtintensiteit in woonkamers van patiënten met dementie, eventueel uitgebreid met toediening van melatonine, zou even effectief zijn in het remmen van de cognitieve achteruitgang als het gebruik van cholinesteraseremmers.
beschrijving van de studie
Het bewuste artikel van Riemersma-van der Lek et al. beschrijft een goed opgezet, gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek bij patiënten met dementie die verbleven op zogenaamde meerzorgafdelingen van 12 verzorgingshuizen.1 In 6 verzorgingshuizen werd de lichtintensiteit in de huiskamer waar de patiënten overdag verbleven verhoogd naar een sterkte van ongeveer 1000 lux, vergelijkbaar met de lichtintensiteit buiten op een bewolkte winterdag. De lichtintensiteit in de huiskamers van de overige instellingen daarentegen was op circa 300 lux ingesteld. Dit is de gemiddelde gebruikelijke lichtintensiteit in huiskamers. De 189 patiënten die deelnamen aan deze studie kregen tevens…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Symptomatische behandeling bij patiënten met dementie
Met enige verbazing las ik het commentaar van collega Van Marum in het Tijdschrift (2008:2322-4), waarin hij tot op zekere hoogte zinvol commentaar geeft op een niet door hem uitgevoerd onderzoek naar symptomatische behandeling bij patiënten met dementie (melatonine en licht). Maar nadat de commentator op degelijke wijze heeft vastgesteld dat licht nauwelijks invloed had op de stemming, het gedrag en de cognitie zoals gemeten met de 'Mini mental state examination' (MMSE), gebeurt er iets raars. Ineens meldt de schrijver dat de last van gedragsproblemen zo groot kan zijn dat we toch maar heel verpleeghuis-Nederland van extra lichtkasten moeten voorzien. Dit lijkt mij een slecht advies, gezien de gegeven onderbouwing, of beter: het complete gebrek eraan. Dat er nog meer mogelijk zinloze behandelingen bestaan, doet hier niets aan af (misschien moeten we meer muziek uit de jaren tachtig draaien in verpleeghuizen?). Zeist, december 2008 Verpleeghuis Bovenwegen, Zeist Dennis van Spanje, verpleeghuisarts
Symptomatische behandeling bij patiënten met dementie
Collega Van Spanje verbaast zich over de door hem geconstateerde discrepantie tussen mijn conclusies betreffende de studie van Riemersma-van der Lek et al. en mijn advies op basis van deze studie [1]. Ik concludeer dat intensivering van lichtsterkte op groepsniveau slechts een beperkt effect had op de meeste vooraf vastgestelde cognitieve en gedragsmatige uitkomstmaten. Een gemiddeld effect suggereert echter een spreiding van het effect. De auteurs hebben ons van de heterogene onderzoekspopulatie geen responderanalyse gepresenteerd, zodat niet is na te gaan wie wel en wie niet baat heeft van het licht. Ik zou Van Spanje volledig begrijpen als wij bij de behandeling van probleemgedrag bij dementie goede behandelingen voorhanden zouden hebben. In dat geval draagt de onderzochte interventie nauwelijks bij. Echter, dit is niet het geval. Het is meer dan voldoende aangetoond dat psychofarmaca veelal ineffectief zijn bij gedragsproblemen, te lang worden gebruikt en vaak veel schade aanrichten [2,3]. Door de Amerikaanse Food and Drug Administration is deze zomer nog gewaarschuwd dat het gebruik van antipsychotica een bijna 2 maal zo grote kans op sterfte geeft (www.fda.gov/Cder/drug/advisory/antipsychotics.htm). In Nederland gebruikt 1 op de 3 verpleeghuisbewoners deze middelen. Het is jammer dat Van Spanje vervolgens met enig cynisme verwijst naar het draaien van muziek uit de jaren tachtig als therapie. Hij moet als verpleeghuisarts weten dat juist psychosociale interventies bewezen van grote invloed kunnen zijn op het welbevinden van de bewoners en dus ook op de kans op het optreden van probleemgedrag [4,5]. Gezien de ernstige en voldoende aangetoonde nadelen van de huidige medicamenteuze aanpak van probleemgedrag dienen we alle niet-medicamenteuze strategieën te verwelkomen. Dit is overigens conform de richtlijn 'Probleemgedrag' van de eigen beroepsgroep van collega Van Spanje (http://nvva.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_113_TICH_R236896491714570). Als een omgevingsinterventie dus enig effect blijkt te hebben zonder dat deze schade berokkent, zijn wij het aan onze patiënten verplicht deze nader te onderzoeken en eventueel toe te passen. Het afspelen van muziek die aansluit bij de leeftijd en de wensen van de bewoners (waarschijnlijk geen muziek uit de jaren tachtig) kunnen we alleen maar positief beoordelen. Literatuur [1] Riemersma-van der Lek RF, Swaab DF, Twisk J, Hol EM, Hoogendijk WJ, van Someren EJ. Effect of bright light and melatonin on cognitive and noncognitive function in elderly residents of group care facilities: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;299:2642-55. [2] Ballard C, Waite J. The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggression and psychosis in Alzheimer's disease [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2006;1:CD003476. [3] Lonergan E, Luxenberg J, Colford J. Haloperidol for agitation in dementia [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD002852. [4] Ayalon L, Gum AM, Feliciano L, Areán PA. Effectiveness of nonpharmacological interventions for the management of neuropsychiatric symptoms in patients with dementia: a systematic review. Arch Intern Med. 2006;166:2182-8. [5] Livingston G, Johnston K, Katona C, Paton J, Lyketsos CG. Systematic review of psychological approaches to the management of neuropsychiatric symptoms of dementia. Old Age Task Force of the World Federation of Biological Psychiatry. Am J Psychiatry. 2005;162:1996-2021. Utrecht, december 2008 Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Geriatrie, Utrecht Dr. Rob J. van Marum, klinisch geriater en klinisch farmacoloog
(Geen onderwerp)
Amsterdam, oktober 2008,
In een commentaar op een onderzoek naar het effect van een helder verlichte omgeving op het functioneren van demente ouderen,1 concludeert Van Marum in dit tijdschrift: ‘Huiskamers van verpleeghuizen en zogeheten meerzorgafdelingen zouden vanaf nu overdag voorzien moeten worden van meer lichtintensiteit dan tot nu toe gebruikelijk is’ (2008:2322-4).
Graag reageren wij op Van Marums reflecties over de klinische relevantie van de gevonden resultaten. De met licht behandelde deelnemers presteerden gedurende de follow-upperiode van gemiddeld 15 maanden 0,9 punten minder slecht op de ‘Mini-mental state examination’ (MMSE). Hij suggereert naar aanleiding van een cochrane-review dat cholinesteraseremmers meer effect hebben en ‘al na 6 maanden een stijging van 1,4 punten’ induceren.2 Helaas betreft het geen stijging, maar een verminderde achteruitgang. Omdat de gereviewde studies hun deelnemers gemiddeld maar een half jaar volgden, is het, in tegenstelling tot bij de lichtstudie, nog maar de vraag of het effect daarna überhaupt wel aanhoudt. De auteur van de review benadrukt bovendien de heterogeniteit van effecten: het gemiddelde van 1,4 punten minder daling is sterk vertekend door een enkele uitbijter. Bij weglaten hiervan is het gemiddelde effect 1,0 punt op de MMSE: niet echt anders dan in de lichtstudie.
Autoriteiten zoals de Food and Drug Administration in de VS en de European Medicines Agency hanteren als criterium voor klinische relevantie voor het gebruik van medicatie voor matige tot gevorderde dementie dat behalve de cognitie ook de activiteiten van het dagelijks leven (adl) zullen verbeteren. Lichttherapie remde de achteruitgang in adl met 53%. Ter vergelijking: donezepil heeft bij ouderen met een vergelijkbare ernstige dementie geen effect.3 Voorts hadden de met licht behandelde deelnemers 19% minder depressieve symptomen. Ter vergelijking: een antidepressivum heeft op dezelfde meetschaal en bij een groep ouderen met vergelijkbare dementie en depressieve klachten geen enkel effect.4 Het effect van licht is zelfs wat sterker dan het gemiddelde effect van antidepressiva bij de behandeling van depressie bij niet-dementen (doorgaans < 15%).5
Tenslotte had licht geen enkele negatieve bijwerking. Integendeel: alledaagse klachten kwamen minder voor. Bij cholinesteraseremmers rapporteert tot wel één op de drie patiënten ernstige bijwerkingen.3
Kortom, de gecombineerde effecten van lichtbehandeling op cognitie, stemming, activiteiten van het dagelijks leven en alledaagse klachten, hebben hun gelijke niet bij welke farmacologische behandeling dan ook. Lichttherapie verricht geen wonderen, maar biedt, zolang er geen behandelingen voor de verschillende ouderdomsdementieën zijn, wel een waardevolle en klinisch relevante aanvulling op het beperkte arsenaal aan mogelijkheden om deze wat dragelijker te maken.
Riemersma-van der Lek RF, Swaab DF, Twisk J, Hol EM, Hoogendijk WJG, Someren EJW van. Effect of bright light and melatonin on cognitive and noncognitive function in elderly residents of group care facilities: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;299:2642-55.
Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer’s disease [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD005593.
Tariot PN, Cummings JL, Katz IR, Mintzer J, Perdomo CA, Schwam EM, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of the efficacy and safety of donepezil in patients with Alzheimer’s disease in the nursing home setting. J Am Geriatr Soc. 2001;49:1590-9.
Magai C, Kennedy G, Cohen CI, Gomberg D. A controlled clinical trial of sertraline in the treatment of depression in nursing home patients with late-stage Alzheimer’s disease. Am J Geriatr Psychiatry. 2000;8:66-74.
Kripke DF. Light treatment for nonseasonal depression: speed, efficacy, and combined treatment. J Affect Disord. 1998;49:109-17.
(Geen onderwerp)
De auteur ziet af van een antwoord.