Gronden voor opname van vaccinatie tegen baarmoederhalskanker in het Rijksvaccinatieprogramma

Rotterdam, oktober 2008,

Bij het commentaar van collega’s Van der Noordaa en Houweling hebben wij een aantal opmerkingen (2008:2267-9). Zij stellen terecht niet meer dat baarmoederhalskanker een groot volksgezondheidsprobleem is. De 200 sterfgevallen per jaar door baarmoederhalskanker in Nederland zijn bescheiden in vergelijking met de jaarlijkse sterftecijfers voor andere kankers waarvoor preventieprogramma’s bestaan: 9400 sterfgevallen aan longkanker, 4500 aan dikkedarmkanker en 3300 aan borstkanker.

Verder noemen zij in hun reactie niet het gebrek aan onderzoek naar de veiligheid van het vaccin voor 12-jarigen. Wij blijven dit een groot probleem vinden. In dezelfde week dat ons commentaar gepubliceerd werd, verscheen in het New England Journal of Medicine een redactioneel commentaar waarin dezelfde lijn gevolgd werd als in ons artikel.1 Tevens zijn ook de eerste resultaten gepubliceerd over anafylactische reacties bij een groot aantal Humaan papillomavirus- (HPV)-vaccinaties in Australië, die vele malen vaker voorkwamen dan bij andere vaccinaties.2 Hoe het met andere immuniteitsproblemen zal verlopen, met name auto-immuunziekten onder jonge vrouwen, moeten wij afwachten, omdat de bestaande studies te kort duren of te klein zijn om zeldzame bijwerkingen aan te tonen. Graag zouden wij, zoals eerder aangegeven, zien dat onderzoek wordt gestart om de veiligheid onder 12-jarige meisjes vast te stellen. Wij willen hen niet, zoals Van der Noordaa en Houweling schrijven, decennialang volgen om de effectiviteit van het vaccin te testen.

Ten derde, Van der Noordaa en Houweling gaan niet in op het feit dat de sterfte aan baarmoederhalskanker al lange tijd daalt. Het zal tientallen jaren duren voor de effecten van de vaccinatie op sterfte en ziekte aan de orde zijn, terwijl te verwachten valt dat de sterftedaling door verbeteringen in het bevolkingsonderzoek en in behandeling zich zal voortzetten. Deze mogelijke verbeteringen zijn niet meegenomen bij de schatting van het effect van HPV-vaccinatie. Van der Noordaa en Houweling geven aan dat de grootste winst met vaccinatie te behalen zou zijn bij groepen vrouwen met een slechte opkomst bij het bevolkingsonderzoek. Dit staat haaks op ons commentaar dat naar verwachting bij vaccinatie, met name bij herhaalvaccinaties, voor een groot deel dezelfde vrouwen niet zullen opkomen als bij bevolkingsonderzoek. Dit is inmiddels aannemelijker geworden door een recente publicatie in The Lancet waarbij de opkomst voor de HPV-vaccinatie in het Verenigd Koninkrijk met 70% lager is dan verwacht en met name lager onder meisjes met een lagere sociaaleconomische achtergrond.3 Deze argumenten bij elkaar maken de aanname van de commissie dat door vaccinatie 100 sterfgevallen per jaar worden voorkomen tot een erg hoge schatting. Een lagere schatting heeft als onmiddellijk gevolg dat de kosteneffectiviteitsverhouding ongunstiger wordt dan waar nu van wordt uitgegaan.

De commissie concludeert dat HPV-vaccinatie via het Rijksvaccinatieprogramma een urgent volksgezondheidsbelang dient. De 4 argumenten daarvoor zijn: baarmoederhalskanker is een groot volksgezondheidsprobleem, door vaccinatie worden 100 doden voorkomen, er zijn geen andere mogelijkheden om baarmoederhalskanker te voorkomen en er is geen betere nieuwe vaccinatie dan HPV-vaccinatie beschikbaar. Wij hebben laten zien dat het volksgezondheidsprobleem relatief klein is, en dat het bij de 100 voorkomen sterfgevallen om een optimistische schatting gaat. Screening is een mogelijkheid om kanker en sterfte daaraan te voorkomen. Dat er geen betere vaccinatie beschikbaar is, is irrelevant. Volgens ons ontbreekt dus elke grond voor urgentie. Daarbij pleiten onzekerheid over veiligheid, effectiviteit en kosteneffectiviteit juist tegen urgentie.

De commissie zegt alle argumenten goed gewogen te hebben en op grond daarvan een positieve aanbeveling te hebben gedaan. Zoals aangegeven in ons commentaar (2008:2001-4) vinden wij dat de criteria voor opname van HPV-vaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma niet juist beoordeeld en gewogen zijn. Wij blijven van mening dat het risico bestaat dat het Rijksvaccinatieprogramma ondermijnd wordt als vaccinaties met zoveel onbekende en onzekere factoren als de HPV-vaccinatie erin opgenomen worden. Het rapport van de commissie is wat dat betreft ook strijdig met het duidelijk voorzichtiger en genuanceerder moederrapport ‘Toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden’ uit 2007.4

Den Haag, november 2008,

Wij hebben gezocht naar argumenten van collega’s De Kok et al. die het wetenschappelijke debat over vaccinatie tegen baarmoederhalskanker verder kunnen helpen, maar de argumenten die zij aandragen, zijn al uitvoerig door ons besproken (2008:2267-9).

Nieuwe informatie is er wel. Begin september 2008, dus na het verschijnen van het Gezondheidsraadsadvies, publiceerden Brotherton et al. een artikel over een onderzoek naar de frequentie en de oorzaken van anafylaxie na vaccinatie tegen HPV.1 De Kok et al. noemen het artikel als zij hun zorg uitspreken over het gebrek aan onderzoek naar de veiligheid van vaccinatie tegen baarmoederhalskanker bij 12-jarigen. Ook wij hechten groot belang aan die veiligheid. Daarom heeft de Gezondheidsraad aan het positieve advies over invoering de onlosmakelijke voorwaarde verbonden om een adequaat monitoringssysteem op te zetten. Zeer belangrijk is verder dat vaccinatie plaatsvindt in een setting waarin bijvoorbeeld een anafylactische reactie snel herkend en adequaat behandeld kan worden. Dat valt overigens onder de algemeen aanvaarde veiligheidsmaatregelen bij vaccinatie die ook in Nederland gelden. Wij beperken onze reactie hier tot een bespreking van het artikel van Brotherton et al.1

Vermoedelijke gevallen van anafylaxie na HPV-vaccinatie bij meisjes en vrouwen in de leeftijd van 15 tot 26 jaar in Australië vormden voor Brotherton et al. de aanleiding voor het onderzoek. Daarin werden meldingen van bijwerkingen retrospectief beoordeeld door een panel van deskundigen, die gebruikmaakten van de gevoelige, maar niet altijd specifieke brighton-criteria. Deze criteria zijn uitsluitend gebaseerd op klinische informatie, en het onderscheid tussen allergische en niet-allergische reacties kan daarmee niet gemaakt worden. Dit is echter niet de plaats om nader in te gaan op de moeilijkheden bij de diagnostiek van anafylactische reacties. Bij 269.680 in 2007 toegediende doses van het HPV-vaccin Gardasil werden 7 waarschijnlijke gevallen van anafylaxie gevonden, ofwel een incidentie van 2,6 per 100.000. Slechts één van de meldingen betrof het hoogste niveau van diagnostische zekerheid. Alle betrokken jonge vrouwen ontvingen adequate zorg en herstelden volledig; in 5 van de 7 gevallen werd adrenaline toegediend. De genoemde incidentie is hoger dan gerapporteerd in de wetenschappelijke literatuur voor andere vaccinaties en ook hoger dan in Australië gevonden bij vaccinatie van 15- tot 19-jarige leerlingen tegen meningokokken C, maar het is niet zeker dat de omstandigheden en de methoden van die onderzoeken vergelijkbaar zijn. In een aanvulling in de beschouwing van hun artikel rapporteren Brotherton et al. dat zich geen gevallen van anafylaxie voordeden bij toediening van 181.235 doses aan meisjes in de leeftijd van 12 tot 15 jaar die, eveneens in Australië, in 2008 gevaccineerd werden, nadat uitgebreid gewaarschuwd was voor een mogelijk optreden van anafylaxie na HPV-vaccinatie.

De Kok et al. concluderen dat anafylactische reacties bij HPV-vaccinatie veel vaker voorkwamen dan bij andere vaccinaties. Wij vinden ook dat het artikel een belangrijk signaal geeft, dat zeker ter harte genomen moet worden, maar concluderen met Brotherton et al. dat de beperkingen van het onderzoek onzekerheid laten over de werkelijke incidentie en de mogelijke oorzaken van anafylaxie. Wij onderschrijven de conclusies van het artikel dat de bevindingen geen argument vormen tegen HPV-vaccinatie.

In diverse andere landen is er inmiddels ervaring met het gebruik van HPV-vaccins. In een begeleidend commentaar bij het artikel van Brotherton et al. wijst Halsey erop dat het aantal meldingen van anafylactische of anafylactoïde reacties in de Verenigde Staten, na gebruik van meer dan 13 miljoen doses, ongeveer 1 per miljoen bedraagt, in dezelfde orde van grootte als bij andere vaccinaties.2 Daarbij moet wel aangetekend worden dat het hier om passieve registratiesystemen gaat. Op grond van de beschikbare gegevens per 31 augustus 2008 concludeerden de Amerikaanse Centers for Disease Control en de Food and Drug Administration opnieuw dat HPV-vaccinatie veilig is (www.cdc.gov/vaccinesafety/vaers/gardasil.htm).

Samenvattend zien wij in de opmerkingen van De Kok et al. vooral een ondersteuning van de in het advies gedane aanbeveling voor goede monitoring van de effectiviteit en veiligheid van vaccinatie tegen baarmoederhalskanker.