Een afatische man met hoge koorts; moeilijkheden bij het stellen van de diagnose

Groningen, juli 2008,

Collega’s Potjewijd en Buijs (2008:1579-82) beschrijven de moeilijkheden met het stellen van de diagnose bij een afatische man die, zoals uiteindelijk bleek, een bovengebitsplaatje had ingeslikt. Patiënt werd ingestuurd met koorts, dyspneu en braken. De slikfunctie was voorheen ongestoord. Op de thoraxfoto werd geen infiltraat of een corpus alienum gezien. Bij onderzoek werd een overmatige hoeveelheid speeksel achter in de mond aangetroffen. Een flexibele laryngofaryngoscopie door de kno-arts lukte niet. Uiteindelijk werd een CT-scan van de hals gemaakt, waarop een corpus alienum in de farynx werd gelokaliseerd net posterieur van de vallecula. Deze werd onder narcose door de kno-arts verwijderd.

Deze casus illustreert het belang van een nauwkeurig kno-onderzoek bij slikstoornissen. De bevinding van slijmstase achter in de mond geeft al het vermoeden van een obstructie in de farynx. Het is mij niet duidelijk waarom de flexibele laryngofaryngoscopie via de neus niet gelukt is, mogelijk omdat de naso- en orofarynx gevuld waren met slijm of omdat het corpus alienum een goede passage van de flexibele scoop belemmerde. Bij een vroegtijdig, gedegen kno-onderzoek was de diagnose hoogstwaarschijnlijk eerder gesteld.

Verder wil ik de auteurs wijzen op een verkeerd beschreven lokalisatie van het corpus alienum in de farynx. In figuur 2 en figuur 3 staat geschreven dat het corpus alienum in de hypofarynx was gelokaliseerd. Dit is niet juist. Als men de CT goed interpreteert, ligt het corpus alienum boven de vallecula; dit waren ook de bevindingen bij het onderzoek onder narcose. Daarbij gaat het niet om de hypo-, maar om de orofarynx. Craniaal wordt de orofarynx begrensd door het platum durum (overgang dens-clivus) en caudaal in de bodem van de vallecula (Civ-Cv). De hypofarynx is ten opzichte hiervan caudaal gesitueerd en deze eindigt bij de bovenste slokdarmsfincter (Cvii-Ti) (figuur 1). Dit verklaart ook waarom op de thoraxfoto het corpus alienum niet te zien is. De hypofarynx wordt daarop wel geprojecteerd, maar de orofarynx niet.

Maastricht, augustus 2008,

Collega Van der Laan merkt op dat met een vroegtijdig, gedegen kno-onderzoek de diagnose hoogstwaarschijnlijk eerder was gesteld. Zoals beschreven in de casus werd bij opname een ernstig zieke man gezien, bij wie in eerste instantie geen focus voor de sepsis werd gevonden, ook niet na inspectie van de mond- en keelholte. Omdat de dag na opname een submandibulaire zwelling ontstond, werd de kno-arts geconsulteerd. Ten gevolge van een verminderde coöperatie van de patiënt door zijn tachypneu en ook door de forse slijmstasis in de keel, lukte het deze niet om de flexibele laryngofaryngoscopie volledig uit te voeren. Het corpus alienum werd hierdoor op dat moment niet opgemerkt.

De craniale begrenzing van de hypofarynx wordt in de literatuur wisselend omschreven. Zo situeert Moore de hypofarynx craniaal van de epiglottis, in plaats van caudaal in de bodem van de vallecula.1 In de behandelrichtlijnen van het hypofarynxcarcinoom wordt de hypofarynx craniaal begrensd door een denkbeeldig vlak getrokken door het hyoïd (www.hoofdhalskanker.info). In onze casus blijkt het corpus alienum inderdaad gelegen te zijn in de orofarynx.

Zwolle, augustus 2008,

Dat het in deze casus niet gaat om een gedeelte van een volledige prothese, maar om een gehele partiële gebitsprothese, lijkt een detail dat collega’s Potjewijd en Buijs is ontgaan (2008:1579-82). Toch zijn het vooral deze partiële prothesen, bedoeld om enkele tanden en kiezen te vervangen, en niet de volledige prothesen die dit soort problemen veroorzaken. Vanwege de vorm en de omvang wordt een partiële prothese veel vaker ingeslikt dan een volledige, die door zijn afmetingen eigenlijk niet kan worden ingeslikt. Daarnaast is het zo dat een volledige prothese in de regel meteen zal worden gemist door de mensen rondom de patiënt, terwijl dit gemis bij een partiële prothese veel minder opvallend is. Bovendien is de partiële plaatprothese een inferieur tandheelkundig hulpmiddel, dat eigenlijk alleen kan worden gebruikt als een noodvoorziening en meestal een matige retentie heeft. Bij langdurig gebruik leidt het dragen ervan tot parodontale schade aan de restdentitie en een versnelde resorptie van het kaakbot, waardoor verder retentieverlies optreedt. Dit geeft dan weer een verhoogd risico op loskomen en eventueel inslikken. Het voorgaande wordt nog eens onderstreept door een artikel in de mei-uitgave van het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde waarin 2 soortgelijke casussen worden beschreven. Ook hier werd in beide gevallen een partiële prothese ingeslikt.1 Daarnaast blijkt uit onderzoek bij meer dan 1000 patiënten dat het aandeel corpora aliena van tandheelkundige oorsprong hoger is dan de genoemde 5% (8,6%).2 Daarom is er een goede reden om bij patiënten met een verhoogd risico deze inferieure tandheelkundige hulpmiddelen preventief uit de mond te verwijderen en eventueel te vervangen door een echte frameprothese of een vaste constructie.

Maastricht, augustus 2008,

Collega De Lange stelt dat het ons volledig is ontgaan dat het gaat om een partiële gebitsprothese in plaats van een onderdeel van een gebitsprothese. Dat is echter niet aan onze aandacht ontsnapt, aangezien wij over het bewijsstuk zelf hebben gepubliceerd. De benaming is blijkbaar onduidelijk gebleken; wij danken De Lange dan ook voor de verduidelijking. Het lijkt inderdaad zeer aannemelijk dat een partiële gebitsprothese gemakkelijker wordt ingeslikt dan een volledige prothese, vanwege de redenen die De Lange noemt. Dat dit kan leiden tot ernstige complicaties, hebben wij laten zien. Wij ondersteunen dan ook geheel de opvatting dat een partiële plaatprothese, zeker bij deze categorie patiënten, zo mogelijk vervangen dient te worden door een volledige gebitsprothese.

Boxmeer, augustus 2008,

De moeilijkheden bij de diagnostiek – bijna ingeslikte dan wel geaspireerde gebitsprothese – worden door collega’s Potjewijd en Buijs treffend aan de orde gesteld (2008:1579-82). Deze problemen kunnen niet vaak genoeg belicht worden gezien de ernst en ernstige gevolgen ervan.1 2 De casus is spreekwoordelijk schrijnend; het gaat om een afatische man, die het dagenlang zeer benauwd heeft ten gevolge van een ‘een grillig gevormd corpus alienum’. Het corpus is alleen geen deel van een gebitsprothese, maar vormt de gehele, zogenoemde partiële plaatprothese (PP) (figuur 2a en 2b). Veel ouderen hebben een (goedkopere) uitneembare prothetische voorziening, zoals een PP met (zie figuur 2a) of zonder (zie figuur 2b) klammers voor verankering aan de resterende eigen gebitselementen in boven- of onderkaak. PP’s zonder klammers zijn niet of nauwelijks zichtbaar op röntgenopnamen.2 Als ze ook nog klein van stuk, oud en versleten zijn, raken ze gemakkelijk los; ze kunnen dan in de hypofarynx of dieper belanden. Aan deze PP zaten wél deels afgebroken metalen klammers die de patiënt behoedden voor verstikking, maar die waarschijnlijk door hun scherpte de mucosa ter plaatse van de vallecula epiglottica aanprikten – de porte d’entrée voor sepsis veroorzakende micro-organismen.3 De kans is groot dat een 73-jarige volledige of partiële gebitsprothesen draagt. Doorgaans wordt dit bij het intakegesprek door de verpleging gevraagd en genoteerd in het dossier. Bij een verslikincident is directe inspectie van de mond-keelholte geboden en moet men zich bij gedeeltelijk ontbreken van natuurlijke tanden en kiezen afvragen of er niet een gebitsprothese in het geding is. Als die niet gelokaliseerd wordt, is gericht nader onderzoek geïndiceerd. Men heeft eerder gepropageerd om de kunsthars van gebitsprothesen of -beschermers radiopaak en daarmee zichtbaar te maken op röntgenopnamen.2 4 Wanneer de prothese niet klinisch zichtbaar is en niet op de thorax- of buikoverzichtsfoto is te zien, verdient het aanbeveling een kaakchirurg te consulteren. Dit geldt zeker als men een abces of flegmone in mondbodem en hals vermoedt. Simpele fysische diagnostiek en logisch denken kunnen veel leed, ellende en kosten voorkómen.