Zie ook de artikelen op bl. 981, 987 en 993.
Dames en Heren,
De laatste decennia is de incidentie van baarmoedermondkanker sterk afgenomen. Dat geldt echter niet voor het adenocarcinoom; daarvan is de relatieve incidentie ten opzichte van het plaveiselcelcarcinoom juist toegenomen, in het bijzonder onder jonge vrouwen.1 2 Het uitstrijkje volgens Papanicolaou is geen goed middel om een adenocarcinoom van de baarmoedermond op te sporen. Bovendien is de aandoening niet eenvoudig vast te stellen met de gebruikelijke colposcopische en histologische diagnostiek. In deze les willen wij het adenocarcinoom van de baarmoedermond onder uw aandacht brengen.
Patiënt A, een 53-jarige postmenopauzale vrouw, para 2, bezocht sinds enkele jaren de polikliniek in verband met afwijkende uitstrijkjes. Aanvankelijk was de uitslag Pap 1, maar op een gegeven moment werd patiënte verwezen wegens ‘Pap 3a2, matige atypie van het endocervicaal cilindrisch epitheel, met “kwaliteit-ontsteking-plaveiselepitheel-andere afwijkingen-cilindrisch epitheel”(KOPAC)-uitslag P1C5’. Colposcopisch onderzoek toonde…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Weert, mei 2008,
Graag geven wij een aanvulling op het artikel van collega Rooker et al. (2008:977-80). Wij zagen een patiënte met adenocarcinoomcellen in een uitstrijkje, die van onduidelijke oorsprong waren.
Een 50-jarige para 1, gaf gevolg aan de oproep voor het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Het uitstrijkje toonde groepjes maligne cellen passend bij een adenocarcinoom (Pap V, ‘kwaliteit-ontsteking-plaveiselepitheel-andere afwijkingen-cilindrisch epitheel’(KOPAC)-uitslag: P1C9) (figuur). Patiënte werd verwezen naar een universitair centrum. Bij een compleet gynaecologisch onderzoek werden kleine myomen gevonden in de uteruswand. Colposcopische biopten, endocervicale en endometriale curettage toonden een endocervicale poliep. Revisie van het cervixuitstrijkje door twee andere instituten bevestigde de diagnose: adenocarcinoom. Er was geen verwisseling van het uitstrijkje. Hysteroscopische biopten, conisatie van de cervix en diagnostische laparoscopie met biopten van de ovaria toonden geen afwijkingen.
Na ampel overleg werd besloten tot een diagnostische laparotomie, waarbij uterusextirpatie, adnectomie beiderzijds en partiële omentectomie met peritoneale biopsies werden verricht. Er werden opnieuw geen afwijkingen vastgesteld. Het DNA-profielonderzoek van het uitstrijkje bevestigde dat er geen contaminatie of verwisseling van het materiaal was opgetreden.
Het ging bij deze patiënte waarschijnlijk om een klein primair adenocarcinoom van de cervix dat door het nemen van het uitstrijkje verwijderd is of bij het bewerken van de preparaten verloren is gegaan. Adenocarcinoomcellen in een cervixuitstrijkje zijn meestal afkomstig van endometrium, cervix, tuba, ovarium1 2 of peritoneum.3 Pas na uitgebreid onderzoek naar de primaire haard kan men besluiten tot een expectatief beleid en pas dan is routinematige follow-up geruststellend voor zowel patiënte als behandelaar.
Viikki M, Pukkala E, Hakama M. Risk of endometrial, ovarian, vulvar, and vaginal cancers after a positive cervical cytology followed by negative histology. Obstet Gynecol. 1998;92:269-73.
Sasagawa M, Nishino K, Honma S, Kodama S, Takahashi T. Origin of adenocarcinoma cells observed on cervical cytology. Acta Cytol. 2003;47:410-4.
Wright JD, Horowitz NS, Rader JS. Primary peritoneal carcinoma presenting as adenocarcinoma on a Pap smear. A case report. J Reprod Med. 2002;47:933-5.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, juni 2008,
De beschreven casus in de ingezonden brief van Kwee et al. hebben wij aandachtig bestudeerd. De schrijvers suggereren dat het gaat om een aanvulling op ons artikel, maar in feite beschrijven zij een tegenovergestelde situatie: een sterk afwijkend uitstrijkje met afwijkingen van het cilinderepitheel, aanvankelijk zonder duidelijke oorsprong. Dit moet leiden tot verder onderzoek. In ons artikel was de boodschap dat een normale uitslag van een uitstrijkje met daarnaast een ‘niet pluis’-teken aanleiding moet zijn om door te zoeken. Zowel foutpositieve als -negatieve Pap-uitslagen komen voor en wij legden de nadruk op de ‘onterechte geruststelling’ van een (fout)negatief uitstrijkje.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, mei 2008,
Rooker et al. benadrukken de beperkte waarde van het uitstrijkje (2008:977-80). Deze stelling behoeft enige nuancering en de auteurs zelf dragen, op grond van de eerste casus uit de les, de onderbouwing voor deze nuancering aan. In deze casus is de eerste uitstrijkuitslag een ‘matige afwijking van het cilinderepitheel’. In de vertaling naar de Pap-classificatie verdwijnt deze nuance. Daarna blijft deze uitslag consequent afgegeven worden, tot in totaal driemaal toe. Een dergelijke herhaalde cilinderafwijking bij een uitstrijkje duidt zeer waarschijnlijk echt op een cilinderafwijking.
De positief voorspellende waarde van lichte én matige cilinderafwijkingen (C4-5 in KOPAC-jargon) bij 178 uitstrijkjes uit het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker, op behandelbare afwijkingen in de regio Noord-Holland en Flevoland lag op 75% (www.bevolkingsonderzoek.info; kies: ‘algemeen screeningsorganisatie’ en ‘jaarverslagen’). In een Australische studie becijferde men de positief voorspellende waarde na cytologische lichte en matige cilinderafwijking op 77%.1
Dergelijke afwijkingen zijn colposcopisch minder goed zichtbaar en juist dan kan een colposcopisch biopt ten onrechte geruststellend zijn. Doorzoeken, ondanks een geruststellend biopt, is dan een betere gedachte.
De auteurs hebben gelijk dat de gevoeligheid van het uitstrijkje voor adenocarcinomen te wensen overlaat, maar de positief voorspellende waarde van een herhaalde voorspelling op cilinderafwijking, die in de KOPAC juist heel precies weergegeven kan worden, is te hoog om snel terzijde te schuiven.
Roberts JM, Thurloe JK, Biro C, Hyne SG, Williams KE, Bowditch RC. Follow-up of cytologic predictions of endocervical glandular abnormalities: histologic outcomes in 123 cases. J Low Genit Tract Dis. 2005;9:71-7.
(Geen onderwerp)
De auteurs zien af van een antwoord.