Samenvatting
- Jaarlijks wordt bij ruim 1500 nieuwe patiënten niercelkanker gediagnosticeerd en overlijden er ongeveer 850 personen aan de gevolgen van deze aandoening.
- De richtlijn ‘Niercelcarcinoom’ bevat aanbevelingen voor diagnostiek (beeldvorming, pathologisch onderzoek, histopathologische classificatie) en therapie (chirurgische behandeling en chemo-, immuno- en radiotherapie) voor de klinische praktijk.
- Bij de beeldvormende diagnostiek wordt CT van buik en thorax aanbevolen. Voor scintigrafie is geen plaats.
- De term ‘grawitz-tumor’ is obsoleet geworden en dient te worden vervangen door ‘niercelcarcinoom’ met een histologische subtypeaanduiding volgens de WHO-classificatie van 2004.
- De laparoscopische radicale nefrectomie is oncologisch even effectief als de open chirurgische benadering voor gelokaliseerde tumoren (T1 en T2) en mogelijk ook voor T3-tumoren, en heeft een lagere morbiditeit door het minder invasieve karakter van de ingreep. Wel is het een ingreep waar voldoende ervaring voor nodig is.
- Bij partiële nefrectomie volstaat een zeer geringe marge gezond weefsel. Een vriescoupe van de resectiemarge lijkt niet nodig.
- Bij patiënten met een gemetastaseerd niercelcarcinoom die in aanmerking komen voor immunotherapie geeft het verwijderen van de niertumor een overlevingswinst.
- Metastasectomie bij patiënten met een solitaire metastase verbetert de overlevingsduur.
- De meeste cytostatica die tegenwoordig worden toegepast zijn niet effectief bij het niercelcarcinoom.
- Er lijkt een plaats te zijn voor behandeling met interferon alfa bij patiënten met goede prognostische factoren, gezien het overlevingsvoordeel dat in onderzoek is gevonden.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:376-80
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Sint Nicolaasga, februari 2008,
Collega Mulders et al. (2008:376-80) maken in hun waardevolle beschrijving van de stand van zaken rond het niercelcarcinoom melding van het hoge percentage spontane regressies. Zij citeren Oliver et al. Ik mis een opmerking over psychosociale processen. Dezelfde Oliver merkte elders op: ‘3 van de 9 patiënten die een “spontane” onverklaarde respons hadden of een langdurige stabiele ziekte (meer dan 12 maanden), hadden reversibele psychische “life-events” gekend en hadden dat leed overwonnen (huwelijksproblemen, verlies van dierbaren, lichamelijk geweld door een huwelijkspartner). Dit in vergelijking met geen van 64 patiënten die niet zo’n respons hadden’.1
In ons onderzoek bij 11 patiënten met spontane regressie van kanker ging toegang tot wezenlijke activiteiten en belevingen vooraf aan de eerste tekenen van tumorregressie.2 In een fase II-studie zagen wij tumorstilstand bij 5 van 35 patiënten met overigens uitbehandelde maligniteiten, in tijd gerelateerd aan experimentele en existentiële individuele psychotherapie en groepspsychotherapie.3 De tumorstilstand duurde 3 tot 9 maanden en bij 1 patiënt 2 jaar. Uitgerekend deze laatste was een man met niercelcarcinoom (figuur). Het is interessant dat niercelcarcinoom kan reageren op immunomodulerende therapie, omdat ook van psychosociale factoren immunomodulatie is gedocumenteerd.
Oliver RTD. Psychological support for cancer patients. Lancet. 1989;2(8673):1209-10.
Schilder JN, Vries MJ de, Goodkin K, Antoni M. Psychological changes preceding spontaneous remission of cancer. Clin Case Stud. 2004;3:288-312.
Vries MJ de, Schilder JN, Mulder CL, Vrancken AME, Remie M, Garssen B. Phase II study of psychotherapeutic intervention in advanced cancer. Psychooncology. 1997;6:129-37.
(Geen onderwerp)
De auteurs zien af van een antwoord.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, maart 2008,
In de paragraaf over chirurgische behandeling gaan collega’s Mulders et al. in op de rol van radicale tumornefrectomie als standaardbehandeling voor gelokaliseerde tumoren, partiële nefrectomie als nefronsparende behandeling voor patiënten met een mononier en op tumornefrectomie bij gemetastaseerde ziekte (2008:376-80). Het heeft ons verbaasd dat er in de richtlijn niet wordt gesproken over de rol van radiofrequente ablatie (RFA) voor de behandeling van niercelcarcinomen. RFA is een beeldgeleide minimaal invasieve tumorablatietechniek. Bij RFA wordt een elektrode onder beeldcontrole door de huid in een tumor gepositioneerd. Een hoogfrequente wisselstroom veroorzaakt beweging van ionen rondom de tip van de RFA-elektrode, wat resulteert in weefselvernietiging op basis van hitte.1 De eerste ervaring met RFA voor de behandeling van niercelcarcinoom werd reeds gerapporteerd in 1993. Hierna volgden omvangrijke cohortstudies, waarbij RFA van de nier werd gebruikt voor in opzet curatieve behandeling van niet-chirurgische kandidaten met een lokaal niercelcarcinoom of voor behandeling van patiënten met een niercelcarcinoom in een mononier.2-4 Recent is de eerste studie verschenen waarbij RFA is vergeleken met partiële nefrectomie voor de behandeling van kleine niertumoren (stadium T1a).5
Ook in het Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (NKI-AvL) hebben wij enkele jaren ervaring opgedaan met RFA voor de behandeling van nierceltumoren. Hierbij gaat het primair om patiënten die niet voor chirurgie in aanmerking komen vanwege comorbiditeit of om patiënten met een mononier, waarvoor een nefronsparende behandeling vereist is. Sinds augustus 2005 zijn in het NKI-AvL 40 patiënten met RFA behandeld vanwege een niertumor. In totaal was bij 34 patiënten op grond van cytologisch of histologisch onderzoek of specifieke CT-beelden de diagnose ‘niercelcarcinoom’ gesteld. De 6 andere patiënten werden behandeld vanwege angiomyolipoom (n = 2), bosniak III-laesie (n = 2) en metastase (n = 2). Patiënten behandeld met RFA voor niercelcarcinoom kwamen niet voor chirurgie in aanmerking vanwege comorbiditeit. De tumorgrootte varieerde van 1,4 tot 7,1 cm (mediane diameter: 3,4 cm). De follow-up varieerde van 1 tot 28 maanden. De RFA-procedure was aanvankelijk succesvol (100% tumorablatie) bij alle patiënten. Tijdens de follow-up werd met CT bij 8 patiënten (24%) een tumorresidu geconstateerd, waarvoor een tweede RFA met succes werd uitgevoerd. Complicaties waren hematurie (n = 3) en acute tubulusnecrose (n = 1); voor deze laatste aandoening werd de patiënt eenmaal gedialyseerd. De totale opnameduur voor de groep varieerde van 1 tot 14 dagen (mediane opnametijd: 1 dag). Er deden zich geen ziektegerelateerde sterfgevallen voor.
Op basis van de resultaten uit de literatuur en onze eigen ervaringen met RFA voor behandeling van niercelcarcinomen, zijn wij van mening dat RFA een goed behandelingsalternatief vormt voor patiënten met een lokaal niercelcarcinoom die niet voor chirurgie in aanmerking komen.
Clark TW, Millward SF, Gervais DA, Goldberg SN, Grassi CJ, Kinney TB, et al. Reporting standards for percutaneous thermal ablation of renal cell carcinoma. J Vasc Interv Radiol. 2006;17:1563-70.
Mayo-Smith WW, Dupuy DE, Parikh PM, Pezzullo JA, Cronan JJ. Imaging-guided percutaneous radiofrequency ablation of solid renal masses: techniques and outcomes of 38 treatment sessions in 32 consecutive patients. AJR Am J Roentgenol. 2003;180:1503-8.
Zagoria RJ, Traver MA, Werle DM, Perini M, Hayasaka S, Clark PE. Oncologic efficacy of CT guided percutaneous radiofrequency ablation of renal cell carcinomas. AJR Am J Roentgenol. 2007;189:429-36.
Hoffmann RT, Jakobs TF, Trumm C, Helmberger TK, Reiser MF. RFA of renal cell carcinoma in a solitary kidney. Abdom Imaging. 2008;33:230-6.
Stern JM, Svatek R, Park S, Hermann M, Lotan Y, Sagalowsky AI, et al. Intermediate comparison of partial nephrectomy and radiofrequency ablation for clinical T1a renal tumours. BJU Int. 2007;100:287-90.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, april 2008,
Richtlijnontwikkeling dient plaats te vinden volgens een goed omschreven methode. Hierbij worden onderzoeken en ‘peer-reviewed’ artikelen beoordeeld op basis van het niveau van bewijsvoering. Meerdere gerandomiseerde vergelijkende klinische onderzoeken krijgen daarbij het hoogste niveau (niveau A1) en expertopinies het laagste (niveau D). In de richtlijn ‘Niercelcarcinoom’ zijn de cryoablatie en andere minimaal invasieve technieken ook geëvalueerd en daarover werd in 2006 als volgt geoordeeld: ‘Cryoablatie van niercelcarcinomen is een experimentele techniek. Peer-reviewed literatuurgegevens reiken niet verder dan niveau C, D’. Vanwege het noodzakelijke, maar relatief beperkte woordenaantal in het NTvG-artikel zijn deze technieken hieruit gehouden en zijn alleen de hogere bewijslastniveaus genoemd. De volledige richtlijn is te vinden op www.cbo.nl.
Het grootste probleem van de cryoablatie-, ‘high intensity focussed ultrasound’(HIFU)- en RFA-technieken vormen de relatief korte follow-up, de relatief kleine aantallen en het gebrek aan gerandomiseerde studies. Ook is het nog steeds moeilijk om de betreffende patiënten met beeldvorming goed te controleren. Pas zeer recent zijn de eerste aanwijzingen gekomen dat vooral de cryoablatie op langere termijn goede resultaten kan geven ten opzichte van de standaard laparoscopische partiële nefrectomie. Deze techniek geeft nog steeds de beste histologische resultaten en lokale stadiëring. De resultaten zoals gemeld door Prevoo et al. in het NKI-AvL ondersteunen deze bevindingen. Het is echter nog steeds van belang dat urologen aan hun patiënten blijven melden dat het hier gaat om een experimentele techniek en dat de resultaten goed dienen te worden bijgehouden.