Dames en Heren,
Epiglottitis is een acute, meestal infectieuze ontsteking van de epiglottis en de omliggende supraglottische structuren. Het beeld wordt gekarakteriseerd door keelpijn, pijn bij het slikken en een omfloerste stem. Omineuze tekenen voor een hogeluchtwegobstructie die levensbedreigend kan zijn, zijn stridor en/of dyspneu (tabel 1).1-6 Hoewel epiglottitis ook als ongecompliceerde infectie voorkomt en na antibioticagebruik kan genezen, is het bijzondere van deze ziekte dat er een risico bestaat op overlijden door een hogeluchtwegobstructie. Aangezien epiglottitis steeds vaker bij volwassenen gediagnosticeerd wordt, willen wij in deze klinische les wijzen op het belang van snelle, adequate diagnostiek en behandeling om de mortaliteit laag te houden.
Tot zo’n tien jaar geleden was epiglottitis vooral een gevreesde ziekte bij kinderen. Dankzij de invoering van de Haemophilus influenzae type b(Hib)-vaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma sinds 1993 is de absolute incidentie van epiglottitis afgenomen.7 In Nederland zijn geen cijfers bekend van…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Bussum, februari 2008,
Mijn complimenten aan De Saint Aulaire et al. voor de aandacht die zij met hun klinische les hebben weten te vestigen op epiglottitis bij volwassenen (2008:177-81). Dit is een aandoening waarover in 1995 elders een manuscript werd gepubliceerd1 en die wij destijds, nog vóór de invoering van de Hib-vaccinatie, in onze kliniek steeds vaker hebben gezien; sinds 1990 heb ik 5 kinderen en 41 volwassenen met epiglottitis behandeld. Alle kinderen en 16 volwassenen werden geïntubeerd. Tweemaal was een spoedconiotomie bij een volwassene noodzakelijk. Naar aanleiding van deze ervaringen heb ik enkele opmerkingen bij het artikel van De Saint Aulaire et al.
Figuur 2 in het artikel toont het klassieke beeld van een epiglottitis bij een kind, niet dat bij een volwassene. Ook de verhouding met het blad van de laryngoscoop, abusievelijk als tongbasis aangeduid, doet vermoeden dat het hier om een kinderlarynx gaat. Zoals de auteurs terecht opmerken, lijkt de gezwollen epiglottis bij kinderen op een ‘rode kers’ (zie figuur 2 in het artikel), terwijl bij volwassenen meestal meer dan alleen de epiglottis is aangedaan, waarbij er vaak een bleke zwelling is (figuur). Mede door deze andere presentatie en door de ruimere dimensies bij volwassenen, is intubatie bij volwassenen doorgaans minder lastig. Door kleinere dimensies en een potentieel snelle progressie van de zwelling bij kinderen, kan bij hen in een tijdsbestek van enkele minuten volledige ademwegobstructie ontstaan. Vandaar het stringente beleid om bij kinderen met epiglottitis altijd te intuberen, ook indien de ademweg niet of nog niet bedreigd is. Bij volwassenen zijn er, ondanks dat bij hen epiglottitis inmiddels veel frequenter voorkomt dan bij kinderen, nog geen eensluidende protocollen voor de diagnostiek en het beleid. De Saint Aulaire et al. geven een aanzet hiertoe.
Zo stellen zij voor om een patiënt bij wie de ademweg nog voldoende open is, ter observatie op te nemen op de afdeling KNO. Dit is mijns inziens risicovol. Het gehanteerde restlumen (> 50%) is arbitrair en het beloop is belangrijker dan het eenmalig ingeschatte restlumen, gezien de potentiële snelle progressie van de zwelling. Aangezien ik meerdere malen vrij plotseling, soms met behulp van een optisch stilet, de ademweg heb moeten veiligstellen, bepleit ik opname op de Intensive Care, met een coniotomieset onder handbereik en een instrument voor het geval het intuberen moeilijk gaat (idealiter een optisch stilet).
Een CT-scan leidt mijns inziens tot onnodig tijdsverlies en tot kostenverhoging, aangezien een epiglottisabces bij een laryngoscopie goed te diagnosticeren valt en een abces in de hals zich anders manifesteert.
Kooper DP, Mahieu HF. Epiglottitis bij volwassenen. Patient Care. 1995;8:45-51.
(Geen onderwerp)
Den Haag, maart 2008,
Wij willen collega Mahieu hartelijk danken voor zijn complimenten voor ons artikel. De beschrijving van zijn brede ervaring met de behandeling van patiënten met acute luchtwegobstructies is zeer instructief. Het is inderdaad goed opgemerkt dat de door ons gekozen figuur een kinderlarynx is; andere lezers hadden er ons ook al op geattendeerd. De reden dat wij geen goede foto’s hadden of konden vinden op internet is onzes inziens vrij simpel. Bij een dergelijke acute situatie is het fotograferen van de larynx niet echt een prioriteit. Alleen na intubatie is er weer wat rust; een foto heeft op dat moment geen instructieve waarde meer. De door collega Mahieu getoonde foto laat misschien wel enige zwelling zien van de epiglottis, maar is niet representatief voor patiënten met een bedreigde luchtweg door epiglottitis.
Wij zijn het helemaal met Mahieu eens dat het beloop bij kinderen fulminant kan zijn en dat de beslissing om te intuberen bij hen eerder zal worden genomen dan bij volwassenen. Wat betreft ons criterium van 50% ademlumen: wij willen alleen een richtlijn geven voor wanneer er wel of niet geïntubeerd moet worden. Richtlijnen zijn niet star en zijn bedoeld als leidraad voor medisch handelen. Vanzelfsprekend is het klinische beloop de belangrijkste parameter voor intubatie. Hetzelfde geldt voor het verrichten van radiologische diagnostiek. Het klinische beloop en niet de radiologie bepaalt of en wanneer er geïntubeerd moet worden. Of een patiënt beter geobserveerd kan worden op een kno-afdeling of op een afdeling voor intensieve zorg is een beslissing die per ziekenhuis kan verschillen, afhankelijk van het aantal verpleegkundigen en het niveau waarop zij zijn opgeleid.