Lidocaïne: een lokaal anestheticum met systemische toxiciteit

Utrecht, januari 2008,

Bij dezen wil ik graag mijn twijfels uitdrukken over een uitspraak van collega Van Donselaar-van der Pant et al. in hun onlangs verschenen artikel (2008:61-5). De auteurs claimen dat de ongeïoniseerde fractie van lidocaïne toeneemt bij een acidotische pH. Dit is mijns inziens onjuist; de geïoniseerde fractie neemt juist toe. In de figuur staat een log D-curve van lidocaïne, waarop de lipofiliteit (als log P) versus de pH zijn aangegeven voor lidocaïne. De stelling over centrale penetratie is dientengevolge ook onjuist.

Ede, januari 2008,

Wij danken collega Gremmels voor zijn kritiek. Hij heeft volstrekt gelijk dat bij een acidose de ongeïoniseerde fractie juist afneemt. Bij de revisie van het manuscript is dit helaas over het hoofd gezien. Wat eigenlijk bedoeld werd, was dat lidocaïne die de bloed-hersenbarrière is gepasseerd, bij een dalende pH meer geïoniseerd zal worden, waardoor de terugkeer ervan naar de bloedsomloop afneemt. Deze zogenaamde ‘iontrapping’ draagt bij aan de toxiciteit van lidocaïne.

Bussum, februari 2008,

In de klinische les van Van Donselaar-van der Pant et al. (2008:61-5) wordt intoxicatie door lidocaïne onder de aandacht gebracht. De auteurs maken terloops een opmerking over de tumescente liposuctie. Hier zijn onzes inziens een aanvulling en een correctie op hun plaats.

Tumescente anesthesie is in de dermatologie ontwikkeld als een vorm van lokale verdoving voor grote subcutane vetcompartimenten.1 Daarbij wordt gebruikgemaakt van aanzienlijk hogere doseringen dan het gestelde maximum van 7 mg/kg. Toediening van 55 mg/kg leidt niet tot toxische lidocaïnespiegels.2 Wij hebben 3200 patiënten behandeld door middel van tumescente anesthesie. Het is niet ongebruikelijk dat tussen de 5000 en 10.000 ml tumescente vloeistof met 400 mg lidocaïne per 1000 ml in het subcutane vetweefsel wordt gespoten. In onze groep patiënten bedroeg de gemiddelde dosering 33,6 mg/kg. Wij hebben daarbij nooit klinische verschijnselen van een lidocaïne-intoxicatie waargenomen. Wereldwijd zijn inmiddels honderdduizenden behandelingen uitgevoerd, waarbij er geen ernstige lidocaïne-intoxicaties zijn gemeld. Mits de geldende richtlijnen worden gevolgd, leidt behandeling met lidocaïne onzes inziens dus niet tot intoxicatie. De afbraak van lidocaïne vindt voor het overgrote deel plaats via het cytochroom P450-systeem in de lever, te weten door de iso-enzymen 1A2 en 3A4. Remming van of competitie met deze iso-enzymen door medicijnen kan leiden tot hogere lidocaïnespiegels in het plasma. Het is daarom essentieel een goed overzicht te hebben van het gebruik van geneesmiddelen door de patiënt.

In de literatuur is meerdere malen melding gemaakt van lidocaïne-intoxicatie. In al de beschreven gevallen bleken de geldende richtlijnen te zijn geschonden. In tegenstelling tot wat Van Donselaar-van der Pant et al. vermelden, is de sterke lipofiliteit van lidocaïne de belangrijkste verklaring voor het traag in de circulatie komen van het anestheticum. Ook stellen zij dat de lidocaïne wordt opgezogen samen met het vet, en dragen dit mede aan als verklaring voor de lage spiegels. Onzes inziens is dit niet juist. Liposuctie na infiltratie van tumescente vloeistof blijkt slechts tot zeer geringe veranderingen in het verloop en de hoogte van de lidocaïnespiegels leiden. Daarnaast speelt inderdaad het vasoconstrictieve effect van adrenaline een belangrijke rol. De tumescente techniek, die bijzonder waardevol is, vereist een specifieke training en kennis, en een strikte opvolging van de richtlijnen.

Utrecht, januari 2008,

Van Donselaar-van der Pant et al. schrijven dat bij patiënt D naar aanleiding van de eerdere presentatie van patiënt C diezelfde dag, nagegaan werd hoe hoog de toegediende concentratie lidocaïne was (2008:61-5). Echter, patiënt D werd in de ochtend gepresenteerd op de Spoedeisende Hulp, terwijl patiënt C pas in de namiddag werd overgeplaatst naar het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU). Aangezien er bij patiënt D alleen lidocaïne was toegediend, werd hiervan na de hersenscan terecht de spiegel bepaald.

Verder laten de auteurs na te vermelden dat patiënt C pas werd geïntubeerd en op adequate wijze van zuurstof werd voorzien op het moment dat zij werd overgeplaatst naar het UMCU, ruwweg 6 h na toediening van de lidocaïne. Dit laatste was voor de destijds ingeschakelde deskundigen dan ook de aanleiding voor het maken van kritische opmerkingen aangaande het gevoerde beleid.

Tenslotte bevindt zich op glazen ampullen met lidocaïne 10% geen etiket, en wordt de sterkte niet in percentages aangegeven.

Utrecht, mei 2008,

Wij danken collegae Habbema en Neumann voor hun aanvullende commentaar op het gebruik van lidocaïne bij tumescente liposuctie (TL) en onderschrijven hun opmerkingen en aanbevelingen. Hoewel de toegediende dosis lidocaïne bij TL veel hoger is dan de dosis die bij infiltratie-anesthesie gebruikelijk is, wordt systemische toxiciteit van lidocaïne bij TL zelden beschreven.1 Bij recente sterfgevallen na TL in Nederland bleken er geen lidodaïne-intoxicaties te zijn geweest. Hoewel vergelijkende studies naar tumescente anesthesie ontbreken, kan door de ruime ervaring van artsen met deze procedure de kans op een lidocaïne-intoxicatie als klein worden beschouwd.2

We danken ook collega Querido voor zijn aanvullende commentaar op de gang van zaken rond patiënten C en D. Patiënt C werd op de Spoedeisende Hulp (SEH) van een ander ziekenhuis gepresenteerd, patiënt D op de SEH van ons ziekenhuis. Wegens plaatsgebrek op de Intensive Care is patiënt C in de loop van de middag naar de Intensive Care van ons ziekenhuis overgeplaatst. Al tijdens de presentatie van beide patiënten op de SEH werd de werkdiagnose ‘lidocaïne-intoxicatie’ gesteld, mede op basis van informatie over de toegediende tienvoudig verhoogde lidocaïneconcentratie bij beide patiënten. Om deze reden staat in het artikel: ‘Naar aanleiding van de eerdere presentatie van patiënt C diezelfde dag ging men ook voor patiënt D na hoe hoog de concentratie lidocaïne was die zij toegediend had gekregen; daarbij bleek dat deze eveneens 10-voudig verhoogd was.’ In tegenstelling tot wat collega Querido suggereert, zijn de lidocaïnespiegels niet bepaald. Als het klopt dat op de glazen ampullen met lidocaïne 10% de etikettering ontbreekt en er ook anderszins geen percentage wordt aangegeven, moet daar verandering in komen om overdosering in de toekomst te voorkomen.