Nieuwe geneesmiddelen; sunitinib en sorafenib

Nijmegen, januari 2008,

Met belangstelling heb ik kennisgenomen van het medische vignet van collega Van Bronswijk et al. over sunitinib, een nieuw geneesmiddel dat geïndiceerd is voor de behandeling van vergevorderd of gemetastaseerd niercarcinoom na het falen van interferon-α of interleukine 2, en voor de behandeling van niet-operatief te verwijderen of gemetastaseerde gastro-intestinale stromatumoren (GIST) na het falen van imatinib (2007:2888-90).

Graag wil ik het artikel over cardiale toxiciteit van sunitinib onder uw aandacht brengen, dat 15 december jl. is verschenen in The Lancet.1 De cardiotoxiciteit van sunitinib werd onderzocht bij 75 patiënten. Tevens werd er onderzoek verricht bij muizen en in gekweekte hartspiercellen van ratten.

Bij 8 van de 75 patiënten (11%) die achtereenvolgende behandelingen met sunitinib ondergingen voor imatinibresistent GIST ontwikkelden zich cardiovasculaire afwijkingen, waarbij 6 patiënten tekenen van klinisch hartfalen vertoonden. Bij ongeveer de helft van de patiënten werd in dit onderzoek een radionuclide ejectiefractiebepaling van de linker kamer verricht. Bij een kwart van deze patiënten ontstond een afname van meer dan 10% van de ejectiefractie en bij een vijfde van de patiënten nam de ejectiefractie van de linker kamer met meer dan 15% af. Daarnaast ontwikkelde zich bij bijna de helft van de 75 patiënten een hypertensie van meer dan 150/100 mmHg. Bij 18% van de patiënten werd een matig verhoogde troponineconcentratie vastgesteld. Tenslotte bleek sunitinib mitochondriële afwijkingen bij muizen en apoptose in gekweekte hartspiercellen van ratten te induceren.

Sunitinib lijkt derhalve cardiotoxiciteit te veroorzaken bij een deel van de patiënten, wellicht als gevolg van hartspiercelschade in combinatie met verhoging van de bloeddruk. Ik ben het eens met het advies van de auteurs om patiënten die worden behandeld met sunitinib te monitoren op cardiale toxiciteit, met name patiënten met een cardiale voorgeschiedenis of met een verhoogd cardiaal risicoprofiel.

Leiden, januari 2008,

Collega Bellersen wijst terecht op mogelijke effecten van sunitinib op de pompfunctie van het hart. In de productinformatie van zowel sunitinib als sorafenib staat vermeld dat hartfalen kan optreden. Ook van imatinib is inmiddels bekend dat het hartfalen als bijwerking heeft.1 Dit lijkt dus een klasse-effect te zijn. De waarschuwing van Bellersen geeft ons de gelegenheid er nog eens op te wijzen dat de onderwerpen van de vignetten over nieuwe geneesmiddelen uitsluitend geneesmiddelen betreffen die recent zijn geregistreerd en die een geheel nieuw werkingsmechanisme hebben. Opname in de rubriek ‘Nieuwe geneesmiddelen’ betekent geenszins dat het therapeutische effect en het bijwerkingenprofiel volledig bekend zijn. Bij de start van de rubriek hebben wij aangegeven dat de vermelding van een geneesmiddel hierin niet als advies bedoeld is aangaande de plaats van het middel in het therapeutisch armamentarium. De vignetten hebben als doel de lezer te informeren over nieuwe en vaak fascinerende methoden om de pathofysiologie van bepaalde aandoeningen te beïnvloeden. Registratie geeft aan dat tot op het moment van publicatie de therapeutische voordelen lijken op te wegen tegen de mogelijke nadelen. Er is menig voorbeeld bekend van geneesmiddelen waarbij deze balans in de loop van de tijd, wanneer de middelen aan grote(re) aantallen patiënten zijn toegediend, gewijzigd is.