Effectiviteit van endarteriëctomie voor symptomatische stenose van de A. carotis; meer factoren belangrijk dan alleen de ernst van de stenose

Amsterdam, december 2007,

Het artikel van collega Klijn et al. geeft een uitstekend overzicht van alle nuances die bij de chirurgische behandeling van symptomatisch carotislijden een rol spelen (2007:2770-5). In grote lijnen zijn hun aanbevelingen ook verwerkt in de zojuist vervaardigde conceptrichtlijn ‘Beroerte’. Deze multidisciplinaire richtlijn, die een revisie is van een oudere richtlijn, kwam tot stand in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Ondergetekende heeft namens de richtlijncommissie van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en namens het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV) zitting in de richtlijnwerkgroep.

Op één belangrijk punt hebben de auteurs het echter mis. Zij suggereren dat de NVvV een richtlijn aan het voorbereiden is waarin wordt geadviseerd deze operatie te laten uitvoeren door vaatchirurgen die dat regelmatig doen. Ook wordt een getal genoemd: 15 per jaar. Deze bewering is onjuist. De NVvV heeft ook nooit dit voornemen gehad en heeft dit voornemen ook niet voor de directe toekomst. Een volumediscussie dient genuanceerd gevoerd te worden en niet terloops, met één referentie ter ondersteuning. Die ene referentie is overigens een ingezonden brief in The Lancet, onder andere geschreven door Rothwell, een autoriteit op dit gebied.1 Hij becijfert dat laagvolumechirurgen in een belangrijke Europese trial zelfs beter lijken te scoren, maar dat dit statistisch gezien op toeval berust. De brief is juist een pleidooi om een niet al te groot gewicht aan het operatievolume toe te kennen.

Utrecht, januari 2008,

Wij onderschrijven de mening van collega Vahl dat een genuanceerde discussie over het risico van complicaties na endarteriëctomie van de A. carotis wenselijk is. Wij hebben in ons artikel willen benadrukken dat voor de effectiviteit van deze operatie zowel een goede indicatiestelling, een uitvoering zo snel mogelijk na het optreden van symptomen als het risico van de operatie van belang zijn. Het aantal operaties dat door een individuele chirurg per jaar wordt verricht en het aantal operaties dat per jaar wordt uitgevoerd in een specifiek ziekenhuis zijn waarschijnlijk ook van belang. Op grond van de literatuur is het inderdaad niet mogelijk om met zekerheid een minimaal aantal uit te voeren operaties per jaar te noemen. Rothwell en Warlow benadrukken in de gerefereerde brief dat men bij het evalueren van het risico van complicaties bij carotisendarteriëctomie die wordt uitgevoerd door een individuele chirurg ook rekening moet houden met patiëntkenmerken die het risico van de operatie beïnvloeden. Bovendien waarschuwen zij geen conclusies te trekken over het risico van operatie door een individuele chirurg wanneer het aantal uitgevoerde operaties klein is, omdat zowel een laag als een hoog operatierisico dan op toeval kan berusten.

Wij hopen van harte dat een genuanceerde discussie tot resultaat zal hebben dat in Nederland endarteriëctomie van de A. carotis wordt uitgevoerd door deskundige chirurgen die deel uitmaken van een bekwaam team van vaatchirurgen, radiologen en neurologen.

Merksem, België, januari 2008,

Collega Klijn et al. (2007:2770-5) schrijven dat het tegenwoordig gebruikelijk is om duplexonderzoek te combineren met magnetische-resonantieangiografie (MRA) of CT-angiografie, en digitale-subtractieangiografie (DSA) alleen uit te voeren bij twijfel over de ernst van de stenose.

Echter, hoe hoger de graad van stenose is, hoe moeilijker het vaak is om die juist in te schatten. Vaak is de hooggradige stenose (> 75%) door de chronische trombosevorming langwerpig, met een onregelmatig aspect. Daardoor is het dikwijls moeilijk om in het resterende lumen de feitelijke plaats en graad van de ergste stenose juist in te schatten. Door de chronische trombosevorming (intimaonderbreking, trombusvorming, plaquebloedingen en -ruptuur, cholesterolneerslag, reactieve inflammatie, verkalkingen met echografische slagschaduwen) zijn de anatomische kenmerken van het oorspronkelijke vat vaak niet goed terug te vinden. Hierdoor komen de resultaten van longitudinale metingen van de diameterverhouding en van dwarse oppervlaktemetingen niet altijd overeen. De inschatting kan verfijnd worden met de uitkomsten van bijkomende metingen, zoals veranderde echogeniteit ter hoogte van de stenose, graad van (post)stenotische versnelling, reductie van de bloedstroom vóór en na de stenose, kenmerken van de bloedstroom (turbulenties, stroomratio’s, prestenostische stroomomkering, afwezigheid van distale stroom, kenmerken van het stroomspectrum) en stroomevaluatie van de A. ophthalmica. Op die manier spelen ervaring en kennis van de echografist een cruciale rol in het correct inschatten van de ernst van de carotisstenose en de morfologische eigenschappen van de trombus of plaque.

In het Algemeen Ziekenhuis Jan Palfijn te Gent met ongeveer 350 bedden voor acute opvang wordt duplexonderzoek van de halsvaten historisch hoofdzakelijk uitgevoerd door de neuroloog, die zodoende over 18 jaar een brede ervaring heeft kunnen opbouwen. Omdat de meeste preoperatieve resultaten van duplexonderzoek overeenstemden met de resultaten van aanvullende angiografie en de peroperatieve bevindingen van de vaatchirurgen, hebben de neuroloog-echografist en deze vaatchirurgen sinds 10 jaar de afspraak dat, wanneer de echografist zijn of haar onderzoek voldoende betrouwbaar acht, de endarteriëctomie doorgaat alleen op basis van duplexonderzoek, dus zonder aanvullende CT-angiografie, MRA of DSA. Die technieken worden voorbehouden voor twijfelgevallen.

Vanuit de dienst Neurologie worden er op een jaarlijkse populatie van tenminste 250 tot 300 opgenomen patiënten met een ‘transient ischaemic attack’ of cerebrovasculair accident na doorgevoerde selectie een 8-tal patiënten op jaarbasis door ons vasculair team geopereerd. Zodoende werden er tussen 1997 en 2007 een 80-tal endarteriëctomieën uitgevoerd alleen op basis van duplexonderzoek. De peroperatieve bevindingen waren alle conform de bevindingen van het duplexonderzoek, behalve voor 1 patiënt bij wie er peroperatief een volledige occlusie werd gevonden in plaats van een subocclusieve stenose. Mogelijk was de occlusie opgetreden tussen het duplexonderzoek en de ingreep of was de preoperatieve inschatting foutief. Daarom wordt de laatste 5 jaar bij een subocclusieve stenose duplexonderzoek net vóór de ingreep herhaald, wanneer de tijd tussen duplexonderzoek en ingreep meer dan 2-4 weken bedraagt.

In onze jarenlange ervaring is preoperatieve beoordeling voor endarteriëctomie alleen op basis van duplexonderzoek verantwoord mogelijk wanneer er grote expertise voorhanden is bij de echografist en er voldoende wederzijds vertrouwen en communicatie bestaat tussen deze echografist en de vaatchirurgen.

Utrecht, februari 2008,

Wij danken collega Verslegers et al. voor de welkome aanvulling op ons artikel, waarin wij de methoden om een stenose van de A. carotis interna (ACI) te meten slechts kort konden bespreken. Zij schrijven over hun jarenlange ervaring met het bepalen van de ernst van een stenose en de indicatie voor carotisendarteriëctomie (CEA) op basis van duplexonderzoek alleen.

Hoewel uit onderzoek gebleken is dat MRA met toediening van intraveneus contrast (CE-MRA) de beste non-invasieve test is voor het bepalen van de ernst van een stenose in de ACI,1 heeft duplexonderzoek diverse voordelen boven CE-MRA. Het is weinig belastend, relatief goedkoop en in veel ziekenhuizen beschikbaar. Duplexonderzoek kent echter ook nadelen: de betrouwbaarheid ervan is erg afhankelijk van de expertise van de echografist en van de gebruikte apparatuur.2

Er zijn twee kosteneffectiviteitsanalysen (KEA’s) beschikbaar.3 4 De ene KEA toonde dat de combinatie van duplexonderzoek en, bij ≥ 50% stenose van de ACI, CE-MRA de effectiefste strategie was,3 terwijl het andere KEA-duplexonderzoek alleen optimale resultaten liet zien.4 Belangrijk is ook dat duplexonderzoek waarschijnlijk minder betrouwbaar is bij een stenose van de ACI van 50-69% dan bij een stenose ≥ 70%.1

Op grond van deze gegevens valt het te overwegen om bij mannen met een stenose van de ACI ≥ 70% verificatie van de ernst van de stenose met CE-MRA achterwege te laten. Want ook als er toch sprake is van een 50-69%-stenose, kan CEA in deze groep effectief zijn. Bij mannen met een stenose tussen de 50 en 69% en bij vrouwen met een stenose ≥ 70% is in het algemeen nader onderzoek met behulp van CE-MRA (of eventueel ‘time of flight’-MRA of CT-angiografie) aangewezen, omdat deze patiënten, als er toch sprake zou zijn van een minder ernstige stenose dan werd vastgesteld met duplexonderzoek, ten onrechte zouden worden geopereerd.

Zoals ook collega Verslegers et al. benadrukken, is het stellen van de indicatie voor CEA op basis van de resultaten van alleen duplexonderzoek slechts mogelijk als het duplexonderzoek gedaan wordt door ervaren echografisten en als de resultaten van het duplexonderzoek in het betreffende centrum zelf zijn geverifieerd.