Zie ook het artikel op bl. 2432.
In mei van dit jaar presenteerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg het kortschrift ‘Invloed van de farmaceutische industrie op behandelrichtlijnen’ (www.igz.nl/publicaties/kortschrift/611790). Het betreft een vooronderzoek dat hoofdzakelijk bedoeld is om de wenselijkheid van nader onderzoek te exploreren. Niettemin bevat dit kortschrift al belangrijke conclusies, die onzes inziens voldoende aanleiding geven tot discussie.
In dit commentaar vatten wij de conclusies en aanbevelingen uit het onderzoeksrapport samen en plaatsen wij enkele kanttekeningen.
het onderzoeksrapport van de inspectie voor de volksgezondheid
De directe aanleiding voor het rapport was het werk van een journalist. Bouma, verslaggever bij het dagblad Trouw, publiceerde medio 2006 het boek Slikken. Hoe ziek is de farmaceutische industrie?,1 waaraan ook in dit tijdschrift aandacht is besteed.2 Hierin schetste hij een beeld van verregaande verstrengeling van de farmaceutische industrie en artsen, onder andere bij het opstellen van behandelrichtlijnen. Naar…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Nijmegen, november 2007,
Met belangstelling lazen wij het artikel van Smulders en Thijs (2007:2429-31) over beïnvloeding van richtlijnen door de farmaceutische industrie. Wij wilden graag wijzen op een aspect van deze beïnvloeding dat niet opgelost wordt door grotere transparantie ten aanzien van eventuele banden met de industrie. De richtlijnen zijn namelijk grotendeels gebaseerd op studies die opgezet zijn door de industrie. De industrie heeft daarbij primair een commercieel, en niet een wetenschappelijk doel. Soms liggen deze doelen in elkaars verlengde, maar vaak ook niet. Zo is omeprazol een racemisch mengsel. De S-enantiomeer en de R-enantiomeer zijn even effectief. Er is als gevolg van verminderde biologische beschikbaarheid van de R-enantiomeer wel een verschil in de ‘oppervlakte onder de tijd-concentratiecurve’ (AUC). Na inname van de S-enantiomeer (esomeprazol) is de AUC circa tweemaal zo groot als na inname van het racemaat (omeprazol). Dat betekent dat 20 mg esomeprazol equipotent is met 40 mg omeprazol. Echter, in studies wordt 40 mg esomeprazol vergeleken met 40 of soms zelfs 20 mg omeprazol. Ook is het niet verrassend dat patiënten met ernstige refluxoesofagitis beter reageren op behandeling met 40 mg esomeprazol dan op behandeling met 20 mg omeprazol.1 Behandeling met 80 mg omeprazol is natuurlijk even goed, maar hiernaar is geen onderzoek gedaan.
Perindopril is een betrekkelijk nieuwe en dure angiotensineconverterend-enzym(ACE)-remmer. Recentelijk is vast komen te staan dat perindopril gunstig is voor de behandeling van stabiel coronarialijden.2 Hoewel op basis van enkele kleinere studies met andere ACE-remmers wordt geclaimd dat er geen klasse-effect is, is er, wanneer er kritisch naar alle resultaten wordt gekeken, nauwelijks reden om te veronderstellen dat de oudere ACE-remmers dit effect niet hebben. Toch zitten wij voor de behandeling van coronarialijden vast aan het nieuwe, duurdere ‘me too’-middel, waarvan de langetermijnveiligheid minder goed bekend is dan die van de oudere middelen. Het is duidelijk dat er een zuiver commerciële reden was om juist deze ACE-remmer als indicatie voor de behandeling van coronarialijden te testen. Het wachten is op een onderzoek naar een nieuwe ACE-remmer bij brildragers. Het is duidelijk dat het studieontwerp de richtlijnontwikkeling in belangrijke mate beïnvloedt en dat transparantie dit probleem niet oplost. Wellicht is er een taak weggelegd voor ethische commissies om ervoor te zorgen dat de wetenschappelijke vraagstelling niet volledig door commerciële motieven ondergesneeuwd wordt.
Richter JA, Kahrilas PJ, Johanson J, Maton P, Breiter JR, Hwang C, et al. Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole in GERD patients with erosive esophagitis: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol. 2001;96:656-65.
Fox KM. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). European trial on reduction of cardiac events with perindopril in stable coronary artery disease investigators. Lancet. 2003;362:782-8.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, november 2007,
Wij danken collega Kramers et al. voor hun reactie. Hierin wordt een vorm van beïnvloeding van richtlijnen benoemd die wij bewust buiten beschouwing hebben gelaten. Het is onmiskenbaar dat de farmaceutische industrie een grote invloed heeft op wat wel en wat niet onderzocht wordt. Het gevolg hiervan is dat bewijs van effectiviteit op klinische uitkomstmaten vaak veel uitgebreider is voor nieuwe middelen dan voor oudere. Dit kan men de farmaceutische industrie niet verwijten. Immers, na het verlopen van een patent kan men van farmaceutische bedrijven niet verwachten dat ze op eigen initiatief nog veel geld investeren in grote, gerandomiseerde klinische trials. Een oplossing hiervoor moet niet worden gezocht bij deze industrie zelf. Vanuit bedrijfseconomisch oogpunt is hun strategie namelijk de enige die duurzaam is. Als we klinische trials willen uitvoeren met generieke of anderszins commercieel minder interessante middelen, dan zal daarvoor publiek geld beschikbaar moeten worden gesteld. Het is denkbaar dat de farmaceutische industrie gevraagd wordt hieraan bij te dragen, bijvoorbeeld door middel van een fonds, hetgeen nu op relatief kleine schaal reeds gebeurt. Een andere vraag is of dit leidt tot beïnvloeding van richtlijnen. Dit zal in zekere mate het geval zijn. Voor evidence-based richtlijnen is nu eenmaal de beschikbare evidence leidend. Wel denken wij dat er een taak ligt voor richtlijnencommissies om een expliciete afweging te maken ten aanzien van de vraag of bewezen effectiviteit van specifieke middelen redelijkerwijs kan worden beschouwd als een klasse-effect. Zolang er geen dwingende beperkingen gelden in de registratie- of vergoedingensfeer is het aan de clinicus om te beslissen of deze de specialité kiest waarvoor het bewijs in klinische trials is geleverd, of het generieke preparaat dat deel uitmaakt van dezelfde klasse van geneesmiddelen.