Nieuwe doelgroepen voor influenzavaccinatie; advies van de Gezondheidsraad

Rotterdam, oktober 2007,

In maart van dit jaar bracht de Gezondheidsraad advies uit aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) over actualisering van de indicatiestelling voor influenzavaccinatie. In een recent nummer van het Tijdschrift worden de wijzigingen kort besproken (2007:2140-2). Graag wil ik in dit verband erop wijzen dat de minister van VWS inmiddels heeft besloten om de genoemde aanbevelingen van de Gezondheidsraad dit seizoen nog niet over te nemen. De reden is dat de influenzavaccinproducenten nog niet in staat zijn voor het komende seizoen voldoende extra vaccin te maken om tegemoet te komen aan de verwachte stijging van de vraag. De Gezondheidsraad adviseerde namelijk onder meer de doelgroepen uit te breiden met alle gezonde 60-64-jarigen.

Verdere informatie over de influenzavaccinatiecampagne van dit seizoen is te vinden op: www.snpg.nl/producten/2007/Toelichting2007.pdf.

Rotterdam, oktober 2007,

De Jong schrijft in zijn commentaar (2007:2140-2) bij het advies van de Gezondheidsraad over griepvaccinatie voor kinderen met astma dat het vaccinatieadvies terecht niet is veranderd op basis van een Nederlandse studie die twijfel zaaide over het effect van griepvaccinatie bij kinderen (6-18 jaar) met astma.1 Hij wijst daarbij op vermoede zwakheden in de uitgevoerde studie,2 een dubbelblinde gerandomiseerde placebogecontroleerde trial, maar vermeldt daarbij niet het verweer.3 De mening van de Gezondheidsraad zelf is genuanceerder: de commissie beveelt, gezien de gerezen twijfel, uitdrukkelijk nader onderzoek aan én ‘kan zich voorstellen dat de indicatie voor griepvaccinatie (bijvoorbeeld astma) bij iedere individuele patiënt regelmatig opnieuw wordt overwogen’.4

Een andere in het advies genoemde Nederlandse studie met positieve resultaten geeft voor De Jong de doorslag bij het handhaven van het advies.5 Het is verrassend dat hij de zwakheden van deze studie niet noemt. Deze zijn: (a) het betreft een patiënt-controlestudie uitgevoerd in drie seizoenen, die ten doel had de kosteneffectiviteit van influenzavaccinatie vast te stellen; (b) de analyse beperkte zich tot slechts één van de seizoenen; (c) juist in dat ene seizoen is volgens het Nationaal Influenza Centrum in Nederland bij kinderen nauwelijks influenza gemeten (www.virology.nl/files/ib080800.pdf); (d) de uitkomstmaat van de studie, huisartsbezoek, was een gecombineerde maat waarin bijvoorbeeld ook influenza-achtige klachten en otitis media werden inbegrepen; astma-exacerbaties spelen in het uiteindelijke resultaat een ondergeschikte rol. Op basis van deze studie kan men volgens ons niet concluderen dat influenzavaccinatie effectief is bij kinderen met astma, omdat deze conclusie onvoldoende onderbouwd is.

Kanttekeningen plaatsen bij onderzoek hoort bij de wetenschappelijke discussie. Er moet dan wel op bewijskracht worden beoordeeld. Deze is voor de interventiestudie misschien niet optimaal,1 maar dat geldt a fortiori voor de observationele studie.5

Rotterdam, oktober 2007,

In mijn antwoord aan Bueving et al. zal ik mij beperken tot de essentie van de kwestie die wegens de praktische consequenties van groot belang is. Tot nu toe wordt influenzavaccinatie aanbevolen voor personen tot 18 jaar die tot een risicogroep behoren, onder wie kinderen met astma. Uit waarnemingen is gebleken dat dergelijke kinderen tijdens het influenzaseizoen een toename in ziektelast ondervinden en dat influenzavaccinatie bij deze leeftijdsgroep in het laboratorium bevestigde influenza met 58-72% reduceert.1 Deze gegevens vormen samen een, zij het zwakke, ondersteuning van het tot nu toe gevolgde vaccinatiebeleid.

Voor zijn evaluatie hiervan beschikte de Gezondheidsraad verder over twee recente Nederlandse vaccinatiestudies, elk met duidelijke beperkingen. In een observationeel onderzoek naar het effect van influenzavaccinatie bij astmatische personen tot 18 jaar, uitgevoerd in 1999/2000, vonden Hak et al. een zogenaamde puntschattingreductie van exacerbaties van astma met 25%.2 Bueving et al. daarentegen concludeerden op grond van hun interventionele studie, uitgevoerd in de seizoenen 1999/2000 en 2000/’01, dat influenzavaccinatie bij astmatische personen van 6-18 jaar geen reductie van exacerbaties van astma tot gevolg heeft.3 Dit artikel deed bij collega’s in binnen- en buitenland veel stof opwaaien.4 Echter, de conclusie van Bueving et al. is gebaseerd op een analyse van de gepoolde resultaten van de twee genoemde seizoenen. Het seizoen 1999/2000 op zichzelf vertoont in hun onderzoek een ander beeld. Daarvoor kan als een puntschatting een vermindering van het aantal exacerbaties met 71% worden berekend (dr.W.E.P.Beyer, persoonlijke mededeling, 2007). Wegens de te kleine aantallen is dit positieve effect weliswaar niet statistisch significant met een 95%-BI van 36% (ongunstig effect) tot +94% (gunstig effect), maar het is wel in lijn met de bevindingen van Hak et al. Uit de gegevens van Bueving et al. over 2000/’01 kan evenwel een vermeerdering van het aantal exacerbaties met 99% worden berekend met een 95%-BI van 299% (ongunstig effect) tot +1% (gunstig effect) (dr.W.E.P.Beyer, persoonlijke mededeling, 2007), in overeenstemming met de eindconclusie van deze auteurs.

Bueving et al. verdedigen het poolen van de twee seizoenen met de argumenten dat voor elk seizoen apart de aantallen exacerbaties te klein worden voor statistisch significante resultaten en dat het voor de praktijk juist beter is om de resultaten voor verschillende seizoenen te combineren. Dat laatste is waar voor jaren met een normale influenza-activiteit. Het dominante virus behoorde in seizoen 1999/2000, zoals bijna ieder jaar, tot het subtype A(H3N2), het meest pathogene influenzavirus. In 2000/’01 echter was het dominante virus van het subtype A(H1N1), het minst pathogene influenzavirus, hetgeen in de afgelopen 20 jaar slechts eenmaal eerder is voorgekomen. Voor de omvang van de twee epidemieën geldt hetzelfde.

De kritiek van Bueving et al. op de studie van Hak et al. dat ‘... juist in dat ene seizoen [1999/2000, J.C.de J.] volgens het Nationaal Influenza Centrum in Nederland bij kinderen nauwelijks influenza is gemeten’ berust op een verkeerde interpretatie van een zin in één der wekelijkse bulletins van het Nationaal Influenza Centrum. In werkelijkheid was in de influenza-epidemie van 1999/2000 de incidentie van influenza-achtige ziektebeelden bij 5-14-jarigen 2,4 maal zo hoog als in 2000/’01 (gegevens Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg; NIVEL). Berekend over de laatste 10 jaar en voor alle leeftijden, was de epidemie van 1999/2000 1,59 maal zo groot en die van 2000/2001 0,36 maal zo groot als het gemiddelde. Dit verschil is overigens duidelijk te zien in de figuur van het artikel van Hak et al.2 Sinds het begin van de NIVEL-registratie in 1969/’70 is, behalve in 2002/’03 en 2006/’07, de influenza-incidentie niet zo laag geweest. Seizoen 1999/2000 was dus normaal en 2000/’01 uitzonderlijk, zowel qua omvang als qua oorzakelijk virus.

Dit alles in beschouwing nemend, kon ik niet anders dan de woorden van de Gezondheidsraad onderschrijven dat ‘Om het huidige aanbod van griepvaccinatie aan deze risicogroep [astmapatiënten, J.C.de J.] te stoppen, zou meer en overtuigender bewijs [dan geleverd door het artikel van Bueving et al., J.C.de J.] noodzakelijk zijn.’1 Dit zijn bijna exact dezelfde woorden als die ik in mijn commentaar heb gebruikt (2007:2140-2). Dat in dit geval meer onderzoek op dit gebied nodig is, is natuurlijk buiten kijf. De achtergrond van de beslissing van de Gezondheidsraad is ongetwijfeld de algemene regel dat voor een wijziging van beleid, zeker op het gebied van vaccinaties, harde bewijzen nodig zijn. Voor een voortzetting van beleid zijn zwakkere aanwijzingen voldoende, of zelfs afwezigheid van nieuwe studies.