Totaal atrioventriculair blok na een tekenbeet

Delft, december 2007,

Onlangs beschreven Verbunt et al. de ziektegeschiedenis van een 40-jarige man die vanwege een hartritmestoornis met wisselend atrioventriculair (AV-)blok een pacemaker kreeg (2007:1941-4). Naar aanleiding van een tekenbeet 2 jaar tevoren werden antistoffen tegen Borrelia bepaald, die later positief bleken, waarna behandeling met ceftriaxon volgde. Bij latere controles bleek het PR-interval te zijn genormaliseerd, en bij het uitlezen van de pacemaker werd vastgesteld dat enkele weken na implantatie geen pacing meer had plaatsgevonden. De pacemaker werd verwijderd. Een andere oorzaak van het hartblok dan een lymeborreliose leek minder waarschijnlijk, en de auteurs sloten de beschouwing af met de opmerking dat een positieve testuitslag van Borrelia-antistoffen de diagnose ‘lymecarditis’ ondersteunt, maar niet bewijst.

Na een tekenbeet is de kans op het ontstaan van een AV-geleidingsstoornis klein; bij 1-3% van de patiënten ontstaat na een tekenbeet lymeborreliose, en de kans op een lymecarditis bij aangetoonde lymeborreliose is ook klein: 1-5%.1 In de literatuur is gemeld dat de eerste uiting van een borreliose een AV-geleidingsstoornis kan zijn, die gewoonlijk binnen een maand spontaan herstelt.2 3

In 1990 stelden wij de vraag hoe groot de kans op een doorgemaakte lymeborreliose is bij patiënten die een pacemaker hebben gekregen wegens hartblok zonder aanwijsbare oorzaak.4 Van alle in het toenmalige Academisch Ziekenhuis Leiden te Leiden (thans: Leids Universitair Medisch Centrum) bekende patiënten met een pacemaker werden gegevens verzameld over mogelijke oorzaken van het hartblok. Personen met een bekende mogelijke oorzaak van het hartblok werden uitgesloten. Dit waren mensen met een aangeboren hartaandoening, verworven kleplijden of een doorgemaakt myocardinfarct, mensen die een hartoperatie hadden ondergaan en personen boven de 70 jaar, bij wie er een verhoogde kans is op het bestaan van fibrose en coronairlijden. Indien er geen mogelijke oorzaak bekend was, werd serologisch onderzoek op lymeborreliose ingezet en werd nagegaan of het hartblok nog steeds aanwezig was.

Bij 35 van de 350 mannelijke patiënten met een pacemaker kon geen onderliggende aandoening gevonden worden. Bij 4 van deze 35 personen kon geen geleidingsstoornis meer worden waargenomen of was deze verminderd. Bij 4 patiënten was de geleidingsstoornis verergerd en bij 27 patiënten was de geleidingsstoornis onveranderd. De technische ontwikkeling van de pacemaker was in 1990 niet zover dat kon worden nagegaan of en hoe vaak de pacemaker moest pacen.

Bij 4 van de 35 patiënten (11%) waren antistoffen tegen Borrelia aanwezig; bij 3 van deze 4 patiënten was de geleidingsstoornis verdwenen of verminderd. Deze resultaten maken het aannemelijk dat bij 3 van de 4 patiënten met een hartblok van onbekende oorzaak en aanwezigheid van Borrelia-antistoffen, de Borrelia-infectie tot de geleidingsstoornis heeft geleid.4 Wij vonden destijds onze gegevens onvoldoende bewijzend om te besluiten de pacemaker te verwijderen.

Bij hartblok zonder bekende oorzaak lijkt lymeborreliose een niet heel zeldzame mogelijke oorzaak, die in de differentiaaldiagnose moet worden meegenomen. Gezien de voorbijgaande aard van de met lymeborreliose samenhangende geleidingsstoornis is plaatsing van een permanente pacemaker in de meeste gevallen niet nodig.

De auteurs zien af van een antwoord.