Weinig nut van bloeddrukmeting aan beide armen; longitudinale studie naar interarmbloeddrukverschillen en de reproduceerbaarheid daarvan bij patiënten met diabetes mellitus type 2

Nijmegen, augustus 2007,

Naar aanleiding van de artikelen van collega’s Kleefstra et al. (2007:1509-14) en De Leeuw (2007:1498-9) wil ik vermelden hoe ik in de dagelijkse praktijk een diagnostische strategie heb ontwikkeld bij (het vermoeden van) links-rechtsverschillen in bloeddruk. Natuurlijk zijn er in een academisch ziekenhuis naast de secundaire nogal wat tertiaire verwijzingen. In 30 jaar zullen er ongeveer 40-50 patiënten expliciet zijn verwezen of in consult gezien met de vraagstelling: is er inderdaad een links-rechtsverschil in bloeddruk?

Geleidelijk ben ik het volgende ‘protocol’ gaan gebruiken. Ik laat de patiënten op een aparte dag terugkomen. Zij worden in een rustige kamer van de polikliniek op bed gelegd. Beide armen worden aangesloten op twee niet-invasief metende bloeddrukapparaten (van hetzelfde type en met een printer), waarna er om de 2 of 3 min simultaan wordt gemeten. Vervolgens laat ik na uitleg de patiënten ongeveer 30 min alleen en bij terugkomst bereken ik de gemiddelde waarden voor de beide armen. Van al de verwijzingen zijn er 2 patiënten overgebleven met een stabiel verschil in bloeddruk van > 10 mmHg. Er waren in de registraties best wel eens uitschieters met verschillen van > 10 mmHg, ondanks de simultane procedure, maar die berustten kennelijk op toeval. Toch heeft deze werkwijze veel aanvullend onderzoek voorkomen. Een beiderzijdse intra-arteriële bloeddrukmeting lijkt mij dan ook niet of zeer zelden nodig en bovendien niet zonder risico.

Behalve bij de op indicatie verwezen patiënten heb ik zelf altijd bij de nieuwe patiënten bij het eerste bezoek aan beide armen 2 metingen verricht en zo nodig de genoemde procedure uitgevoerd. Slechts bij 2 van de 10 patiënten bleek er echt een verschil te bestaan. Beide patiënten, 75 en 78 jaar oud, hadden ernstige algemene arteriosclerose en er waren spontane vaattonen.

Toch zijn er wel meer patiënten met een groot links-rechtsverschil in bloeddruk, zoals de meestal (zeer) jonge patiënten met de ziekte van Takayasu,1 die ook dubbelzijdig kan zijn, in welk geval er aan de armen in het geheel geen bloeddruk valt te meten. Deze patiënten worden meestal doorverwezen door de kinderarts en dan is de diagnose niet moeilijk. Maar ook bij volwassen patiënten met andere vormen van vasculitis kunnen er aanzienlijke bloeddrukverschillen voorkomen. Palpatie en auscultatie van de arteriën kunnen het vermoeden versterken. Ook dan kan de simultane meting de definitieve diagnose opleveren.

Moet er nu bij iedere patiënt met hypertensie beiderzijds worden gemeten? Zoals uiteengezet is de opbrengst zeer laag, met name in de (academische) ziekenhuissetting, en zijn de consequenties, behoudens de keuze van de arm met de hoogste bloeddruk bij de volgende controlebezoeken, gering. De extra meting is weinig belastend en de arts kan in ieder geval de hypertensiecontrole vervolgen aan die arm.

Zwolle, augustus 2007,

Wij danken collega Thien voor zijn waardevolle commentaar en zijn tips voor een pragmatische aanpak. Zijn ervaring laat zien dat de prevalentie van ‘echte’ interarmbloeddrukverschillen zeer laag is. In 30 jaar tijd werden 2 patiënten in een zeer geselecteerde populatie gevonden met een ‘echt’ verschil en werden nog eens 2 van alle nieuwe patiënten verwezen naar deze collega in een academische tweede- dan wel derdelijnssetting. Natuurlijk is het gemakkelijk om bij een eerste bezoek de bloeddruk aan beide armen te meten, en is dit weinig belastend. Toch lijkt het niet nodig om te adviseren deze meting aan beide armen als standaardscreeningsmethode bij iedere willekeurige persoon toe te passen, als de prevalentie van het te screenen probleem zo laag is (al in de derde lijn door Thien vastgesteld en dus zeker in een eerstelijnspopulatie). Wij menen in ons onderzoek juist te hebben aangetoond dat deze methode om een interarmbloeddrukverschil op te sporen erg onbetrouwbaar is, althans in een ongeselecteerde populatie van mensen met type 2-diabetes mellitus. Als er een duidelijker indicatie bestaat, zoals bij een bekende (forse) atherosclerose, vaatsouffles en (het klinische vermoeden van) aandoeningen als de ziekte van Takayasu, zal de situatie zeker anders liggen.

Rotterdam, juli 2007,

Ik merk het volgende op bij de artikelen van collega’s Kleefstra et al. (2007:1509-14) en De Leeuw (2007:1498-9).

De prevalentie van stenose in de A. subclavia in de gemeenschap is niet goed bekend. In een gesampled bevolkingsonderzoek kwam men in Californië op een prevalentie van 1,9%. Daarbij werd overigens een links-rechtsverschil in de systolische armdruk van 15 mmHg of meer als bewijs beschouwd.1 De kans op een dergelijke afwijking was bij mensen met hypertensie groter. In een angiografische studie van patiënten met perifeer vaatlijden die een diagnostische coronairangiografie ondergingen en bij wie additioneel boogangiografie werd verricht, vond men bij bijna 19% van de patiënten een hemodynamisch significante stenose (> 50%) in de A. subclavia.2 Aangezien dergelijke stenosen een ernstige hypertensie kunnen maskeren wanneer de bloeddruk steeds uitsluitend aan de arm met de gestenoseerde A. subclavia wordt gemeten, is het beter de bloeddruk aan beide armen te meten, ook vanwege de geconstateerde prevalentie van subclaviastenosen. Het advies om dit bij patiënten met hypertensie niet te doen van Kleefstra et al. is gebaseerd op een onderzoek bij patiënten met diabetes mellitus. Daarom zou hun advies tenminste tot diabetici met hypertensie beperkt moeten worden. Daarnaast is er kritiek mogelijk op het feit dat zij gezocht hebben naar bloeddrukverschillen van meer dan 10 mmHg. De grenswaarde van 10 mmHg is mijns inziens te laag gekozen. Sumner et al. vonden dat de systolische armdruk bij patiënten met aangetoonde subclaviastenosen gemiddeld 50 (SD: 33) mmHg lager was aan de aangedane zijde met uiterste waarden van 20 tot 124 mmHg.3 In het standaardwerk Vascular surgery van Rutherford wordt een systolisch drukverschil aan de armen pas significant geacht wanneer het 20 mmHg of meer is.4

Maastricht, juli 2007,

Ik ben het er met collega Bruijninckx over eens dat het nuttig is de bloeddruk aan beide armen te meten, zij het dat ik dit advies iets heb genuanceerd. Mijn slotconclusie luidde dan ook dat het verstandig is om beiderzijds te meten als men een bloeddrukverschil zou kunnen vermoeden en dat is juist iets dat zich bij patiënten met (atherosclerotisch) vaatlijden voordoet. Het door Bruijninckx aangehaalde onderzoek van Gutierrez et al. bij patiënten met perifeer vaatlijden ondersteunt deze opvatting. De vraag is echter of men, wanneer men bij iedereen de bloeddruk aan beide armen meet, veel opschiet met het vinden van een links-rechtsverschil. Het onderzoek van Shadman et al.1 brengt ons in dit verband niet veel verder. Er is in dat onderzoek bij de bloeddrukmeting op geen enkele wijze rekening gehouden met de problemen waarop ik in mijn commentaar gewezen heb – afgezien van het gevaar van een cirkelredenering als men het bestaan van een significante subclaviastenose alleen op basis van het bloeddrukverschil definieert. Er blijft derhalve behoefte aan een onderzoek waarin men systematisch in een normale populatie nagaat wat de prevalentie en betekenis van links-rechtsverschillen in de bloeddruk zijn.