Een fatale auto-intoxicatie met metformine

Venlo, juni 2007,

Collega De Pont et al. adviseren om bij elke intoxicatie met metformine onverwijld te starten met hemodialyse (2007:981-4). Wij menen deze conclusie te moeten nuanceren.

In de literatuur zijn diverse gevalsbeschrijvingen verschenen over de al dan niet succesvolle behandeling van met metforminegebruik samenhangende lactaatacidose met hemodialyse of continue venoveneuze hemofiltratie. Opvallend is dat er in deze beschrijvingen vaak sprake is van een ernstige metabole acidose, met een pH < 7,1 bij presentatie.1-3 De casus van De Pont et al. betreft eveneens een ernstige lactaatacidose, waarbij hemodialyse was geïndiceerd.

Recent is in ons ziekenhuis bij een metformine-intoxicatie bewust afgezien van hemodialyse. Het betrof een 57-jarige vrouw met een intoxicatie met onder andere 69 tabletten metformine van 500 mg. Hoewel een groot gedeelte van de tabletten bijna direct na inname werd uitgebraakt, bleek er toch sprake te zijn van een lactaatacidose (pH: 7,38; Pco2: 4,2 kPa; bicarbonaat: 18 mmol/l; lactaat: 6,8 mmol/l). Patiënte had een ongestoorde nierfunctie. Zij werd opgenomen op de Medium Care en behandeld met geactiveerde kool en magnesiumsulfaat en een infuus van 3 l met 5&percnt;-glucoseoplossing. De lactaatconcentratie was 2 h na opname gestegen naar 7,8 mmol/l en 5 h na opname naar 11,8 mmol/l. De vitale parameters en kliniek bleven echter goed en uit de bloedgaswaarden bleek dat patiënte in staat was de metabole acidose voldoende respiratoir te compenseren (pH: 7,42; Pco2: 3,1 kPa; bicarbonaat: 15 mmol/l). Vanaf 10 h na opname begon de lactaatconcentratie te dalen, tot na 24 h de bloedgaswaarden volledig waren hersteld: pH: 7,48; bicarbonaat: 31 mmol/l; lactaat: 1,7 mmol/l.

Naar onze mening illustreert onze casus dat een conservatief beleid bij een met metforminegebruik samenhangende lactaatacidose goed valt te verdedigen. De indicatie voor hemodialyse dient af te hangen van de ernst van de acidose (pH < 7,1 als mogelijke grenswaarde) en de klinische toestand van de patiënt, naast de mogelijkheid tot zowel respiratoire compensatie als renale correctie. Herhaalde controle van de bloedgaswaarden en de lactaatconcentratie zijn hierbij essentieel.

Amsterdam, juni 2007,

Ook wij zijn van mening dat de indicatie voor het starten van nierfunctievervangende therapie bij patiënten met een metformine-intoxicatie afhangt van de ernst van de intoxicatie. Bij de bepaling van deze ernst zal echter onderscheid gemaakt moeten worden tussen lactatemie en lactaatacidose, waarbij lactaatacidose wordt gedefinieerd als een pH < 7,35 op grond van lactatemie. Wanneer wij deze definitie hanteren, was er bij de door collega’s Aquarius en Van Kuijk beschreven patiënte slechts sprake van lactatemie en niet van lactaatacidose, hetgeen behandeling zonder nierfunctievervanging rechtvaardigt.

In de literatuur wordt onze ervaring bevestigd dat te late herkenning van de ernst van de situatie leidt tot een vertraagde intensivecareopname en een slechtere prognose,1 waarbij de sterfte kan oplopen tot 50&percnt;.2 Omdat de ontwikkeling van met metforminegebruik samenhangende lactaatacidose 6 tot 8 h kan duren, wordt geadviseerd risicopatiënten tenminste gedurende deze periode te observeren.2 Het ontstaan van met metforminegebruik samenhangende lactaatacidose kan gepaard gaan met cardiaal en renaal falen, hetgeen de lactaatacidose verder kan doen toenemen. Bovendien zal het inbrengen van een dialyse- of hemofiltratiekatheter bij hemodynamische instabiliteit bemoeilijkt worden. Om deze reden wordt bij overdoseringen van metformine een vroege, intensieve behandeling aanbevolen. Voorts wordt aanbevolen te starten met nierfunctievervanging wanneer de pH niet meer met bicarbonaat gecorrigeerd kan worden, met name wanneer de serumnatriumconcentratie hoger wordt dan 150 mmol/l.2