Zie ook het artikel op bl. 759.
Elders in dit nummer presenteren Stevens en De Vries een studie waarin de noodzaak van een appendectomie à froid na conservatieve behandeling van een appendiculair infiltraat of abces ter discussie wordt gesteld.1 In een prospectieve cohort van 49 opeenvolgende patiënten uit de periode 2000-2002 werd, nadat een appendiculair infiltraat of abces was gediagnosticeerd, bij 46 een appendectomie alleen op indicatie verricht. Appendectomie à froid werd standaard uitgevoerd in een historische controlegroep van 47 patiënten. Dit nieuwe beleid leidde tot een reductie van 63 van het aantal appendectomieën à froid. De auteurs concluderen dat de appendectomie à froid alleen op indicatie dient te worden verricht, zoals bij persisterende pijnklachten of bij een recidiefappendicitis. De standaardappendectomie à froid gaat gepaard met extra morbiditeit, extra opnamedagen en hogere kosten.
In 1990 kwamen Devilee en Kootstra tot dezelfde conclusie, eveneens in dit tijdschrift.2 In…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Appendectomie à froid
Rotterdam, april 2007,
Wat ik mis in de artikelen van collega Bessems en Gouma (2007:739-41) en collega Stevens en De Vries (2007:759-63) is de mening van de patiënt. Ik kan mij voorstellen dat een patiënt zelf wil meedenken over de zin van een operatie na een ‘gemiste’ appendicitis. Het risico van het krijgen van een recidiefappendicitis, klachten of geen klachten, zal minder dan 10% bedragen, maar een operatie ‘à froid’ kan gepland worden uitgevoerd en een recidiefappendicitis zal zich onverwacht voordoen, en wil iemand die bijvoorbeeld veel reist dat risico nemen?
Verder kan men zich afvragen of microscopisch onderzoek van een verwijderde appendix altijd nodig is. Ik denk dat veelal de verwijderde appendix standaard naar de afdeling Pathologie wordt gestuurd. In mijn tijd als chirurg was ik tot de overtuiging gekomen dat een zorgvuldige macroscopische inspectie, waarbij de appendix over de gehele lengte geopend hoort te worden, volstond bij patiënten jonger dan 40 jaar (een belangrijk percentage van de patiënten met een appendicitis). Ook bij de wat oudere patiënt kan een zorgvuldige inspectie voldoende zijn. Iedereen die het hier niet mee eens is, zal dus wel voor een appendectomie à froid zijn (en tegen conservatieve behandeling van een appendicitis), omdat een CT-scan en een colonoscopie minder nog dan een inspectie met het blote oog kunnen garanderen dat er geen afwijkingen op microscopisch niveau in de appendix aanwezig zijn.
Appendectomie à froid
Zwolle, april 2007,
Zoals collega Rottier al aangeeft, zijn de mening en de werkomstandigheden van de patiënt zeker belangrijk bij de afweging al dan niet een appendectomie à froid te verrichten. Men dient met de patiënt de mogelijkheid van een recidief te bespreken. Echter, onze ervaring is dat men erg gelukkig is dat men geen operatie hoeft te ondergaan.
Bij het verrichten van een appendectomie om welke reden ook wordt een histologisch onderzoek geadviseerd, ook al is er macroscopisch geen aanwijzing voor een maligniteit. Het Diagnostisch kompas adviseert daarnaast om de appendix peroperatief niet open te knippen.1
Connor et al. vonden met histologisch onderzoek bij 7979 appendectomieën 0,9% tumoren in de appendix. De helft van deze 79 tumoren troffen zij aan bij een vermoeden van appendicitis. Zij vermelden alleen dat bij 3 patiënten na drainage van een appendiculair abces een carcinoïd gevonden werd. Over het vóórkomen van tumoren bij appendiculaire infiltraten hebben zij het niet.2
Microscopische afwijkingen in de appendix zijn in onze appendectomie-à-froidgroep niet voorgekomen. Maar dat heeft ook te maken met de incidentie van vóórkomen en de grootte van de groep.
Bij het verrichten van een appendectomie à froid gaat het niet om de inspectie van de appendix, maar juist om afwijkingen in het coecum die een appendicitis kunnen veroorzaken dan wel nabootsen. Deze zijn dus niet door inspectie van de appendix, maar wel door colonoscopie te vinden.
Diagnostisch kompas 2003. Utrecht: College voor zorgverzekeringen; 2003. p. 1172.
Connor SJ, Hanna GB, Frizelle FA. Appendiceal tumors: retrospective clinicopathologic analysis of appendiceal tumors from 7,970 appendectomies. Dis Colon Rectum. 1998;41:75-80.
Appendectomie à froid
Amsterdam, april 2007,
Het is zo vanzelfsprekend dat de patiënt ‘meedenkt’ over het al of niet uitvoeren van een operatie dat wij dit, ten onrechte overigens, niet vermeld hebben.
In ons commentaar hebben wij getracht de bestaande literatuur samen te vatten die noodzakelijk is om juist tijdens het gesprek met een patiënt de voor- en nadelen van deze operatie goed (zo mogelijk evidence-based) te kunnen toelichten.
Het beoordelen van de waarde van het routinematig onderzoek van de verwijderde appendix valt buiten het bestek van ons commentaar. Wij kunnen ons voorstellen dat dit voor een patiënt jonger dan 40 jaar een zeer beperkt (acceptabel) risico oplevert.
De volgende suggestie die collega Rottier doet, namelijk het ook bij patiënten van 40 jaar en ouder verrichten van een appendectomie à froid vanwege een zorgvuldige inspectie van de appendix, in plaats van het maken van een CT-scan en/of het uitvoeren van een colonoscopie, heeft wellicht een betere onderbouwing nodig dan de belangrijke en gerespecteerde jarenlange praktijkervaring. Het gaat immers vooral om de diagnostiek van andere afwijkingen, bijvoorbeeld een coloncarcinoom.