Aanvullend beeldvormend onderzoek is nuttig bij atypische aanwijzingen voor appendicitis

Veldhoven, april 2007,

Van Gorp et al. bespraken in dit tijdschrift het nut van aanvullend beeldvormend onderzoek bij vermoeden van appendicitis, in de rubriek ‘Pro en contra’ (2007:642). Wij willen graag een aanvulling geven aan de hand van twee casussen die wij de afgelopen maand hebben gezien op onze kinderafdeling.

Patiënt A, een 12-jarig meisje met een blanco voorgeschiedenis, werd op de Spoedeisende Hulp gezien met sinds 2 dagen buikpijnklachten, misselijkheid en koorts. Zij was de laatste 2 dagen al 2 maal gezien door de chirurg omdat appendicitis vermoed werd. De concentratie C-reactieve proteïne (CRP) was opgelopen van 309 naar 447 mg/l, het urinesediment was schoon en echo-onderzoek van het abdomen gaf geen aanwijzingen voor een appendicitis. Vanwege buikpijn e.c.i. met hoge koorts en een hoge CRP-waarde werd zij naar ons verwezen. Bij klinisch onderzoek zagen wij een matig ziek meisje met een temperatuur van 39,7°C en een drukpijnlijke buik, voornamelijk rechts onder. Bij een aanhoudend vermoeden van appendicitis werd een CT-scan van het abdomen verricht. Die liet geen aanwijzingen voor een appendicitis zien, maar wel een infiltraat in de rechter onderkwab van de longen (figuur).

Patiënt B, een 4-jarige jongen met een blanco voorgeschiedenis, werd op de afdeling Spoedeisende Hulp gezien met sinds twee dagen buikpijnklachten en koorts. Verder meldden zijn ouders dat hij de afgelopen 3 maanden moe was. Bij klinisch onderzoek zagen wij een ziek jongetje met een gevoelige, niet geprikkelde buik. De CRP-waarde was 157 mg/l en het urinesediment was schoon. De röntgenopname van de thorax liet mogelijk een gering infiltraat rechts posterobasaal zien. Vanwege het vermoeden van appendicitis werd een CT-scan van het abdomen gemaakt, die geen aanwijzingen voor een appendicitis liet zien, maar wel een infiltraat in de rechter onderkwab.

In beide casussen was er een klinisch vermoeden van appendicitis en liet de CT-scan van het abdomen geen aanwijzingen voor een appendicitis zien, maar wel een infiltraat in de rechter onderkwab. Een pneumonie in de onderste longvelden kan ernstige buikpijnklachten geven, als gevolg van prikkeling van het diafragma.1

Zoals Van Herwaarden-Lindeboom et al. in hun ‘Contra’-artikel reeds aangaven (2007:643), valt het diagnosticeren van een appendicitis in de praktijk niet altijd mee, terwijl het niet-herkennen van deze aandoening verstrekkende gevolgen kan hebben. Vooral de atypische presentatie bij kleine kinderen kan de diagnose vertragen. Bij deze patiëntengroep zal men dus vaker een CT-scan van het abdomen maken. Ons advies is om bij kinderen bij wie men appendicitis vermoedt, bij de CT-abdomen ook de onderste longvelden mee te scannen, om een pneumonie in de onderste longvelden aan te tonen of uit te sluiten.

Utrecht, mei 2007,

Wij onderschrijven het diagnostisch probleem dat collegae De Vries en De Kleine illustreren middels de twee casussen. In de pediatrische patiëntengroep is het bekend dat een pneumonie een atypische presentatievorm kan hebben en dat de jonge patiënt zich met (atypische) buikklachten kan presenteren. In het kader van de aanvullende beeldvorming zou bij een CT-scan van het abdomen vanaf de diafragmakoepels gescand moeten worden. Hierbij worden automatisch de basale longvelden in beeld gebracht. Het CT-onderzoek dient echter wel inclusief intraveneus contrast te geschieden, zeker wanneer er een atypische presentatie van klachten is. Dit scanprotocol is niet exclusief voor de pediatrische patiëntengroep geschikt, maar is ook zeker voor de oudere populatie wenselijk.

Amsterdam, juli 2007,

De Vries en De Kleine presenteren naar aanleiding van het artikel van Van Gorp et al. (2007:642) 2 casussen (2007:1484-5). Daarbij concluderen zij dat bij een atypische presentatie van appendicitis bij kinderen, een CT-opname van het abdomen inclusief basale longvelden vaker geïndiceerd kan zijn. Deze opmerking, zeker aan de hand van de gepresenteerde casussen, behoeft echter enige nuancering.

In de eerste casus, die van het 12-jarige meisje, toont de CT-scan een groot infiltraat in de rechter onderkwab; eerder echografisch onderzoek toonde geen aanwijzing voor appendicitis. Wij zijn als kinderradiologen van mening dat indien er een klinisch vermoeden van appendicitis is en er bij echografie geen afwijkingen worden gevonden, zeker ook de rest van het abdomen in beeld zou moeten worden gebracht. Omdat bekend is dat een basaal infiltraat zich kan presenteren met buikpijnklachten, moet hierbij ook het diafragma in beeld worden gebracht. Een basaal infiltraat presenteert zich bij echografie als een onderbreking in de hyperechogene begrenzing van het diafragma. Met enige regelmaat is in het geconsolideerde longweefsel zelfs een luchtbronchogram zichtbaar.

Bij de casus van patiënt B, een 4-jarige jongen bij wie men op de thoraxfoto een infiltraat vermoedt en met een negatieve uitslag van de echografie, bevestigde de CT-opname van het abdomen de bevindingen op de thoraxfoto.

In het artikel van Van Gorp et al. wordt, gezien de besproken populatie terecht, alleen verwezen naar studies uitgevoerd in volwassen populaties. Een belangrijke factor die in overweging dient te worden genomen bij de radiologische diagnostiek op de kinderleeftijd is de stralingsdosis van CT en de langetermijngevolgen hiervan. In een recent Committee on the Biological Effects of Ionizing Radiation(BEIR)-rapport wordt gesteld dat 1 op 1000 personen die worden blootgesteld aan 10 mSv een solide tumor zal krijgen ten gevolge van deze blootstelling.1 Kinderen zijn gevoeliger voor de schadelijke gevolgen van straling, onder andere doordat hun hoge levensverwachting de latentietijd voor het ontstaan van maligniteit overschrijdt. CT-onderzoek bij kinderen is pas geïndiceerd als andere (niet met ioniserende straling gepaard gaande) diagnostische modaliteiten geen uitsluitsel geven.

Echografie heeft bij kinderen een veel hogere diagnostische opbrengst dan bij volwassenen. Immers, door hun kleine afmetingen kunnen kinderen met hoogfrequente transducers onderzocht worden en de geringe hoeveelheid vet bevordert de penetratie van geluidsgolven. Wij zijn van mening dat bij een adequaat uitgevoerd echo-onderzoek, waarbij ook de diafragmakoepels worden geëvalueerd, veel minder behoefte zal zijn aan een CT-onderzoek.

De auteurs zien af van een onderschrift.