Functionele beeldvorming van de hersenen in het onderzoek naar chronische, onverklaarde pijn

Amsterdam, februari 2007,

Van de laatste zin uit het interessante artikel van Snijders et al. (2007:461-5) werd ik als neuroloog een beetje ongerust. Zouden huisartsen, internisten en reumatologen al meteen beginnen om hun patiënten met prikkelbaredarmsyndroom of fibromyalgie naar de neuroloog te verwijzen, net als hun patiënten met epilepsie of TIA’s? Want zij hadden het natuurlijk ook gelezen: ‘Een belangrijke eerste stap voor onderzoek en praktijk is echter al gezet: het benaderen van chronische, onverklaarde pijn als een cerebrale functiestoornis’. Ik hoop dat onze collega’s het nog even zullen aanzien.

Wat ooit met termen als ‘geest’ of ‘psyche’ werd aangeduid, wordt steeds vaker ‘hersenen’ genoemd. Dat patiënten ‘daadwerkelijk pijn ervaren’ is nu zichtbaar aan de plekken die aangloeien op functionele hersenscans. Wat onbegrepen was, blijkt gewoon een cerebrale functiestoornis te zijn. Het begrip ‘psyche’ valt echter niet samen met het begrip ‘hersenen’. Psychische eigenschappen zijn eigenschappen van ménsen, niet van hersenen. Voor de meeste psychische eigenschappen is één mens trouwens niet eens genoeg, omdat er interacties met andere mensen voor nodig zijn. Mensen leven in gemeenschappen met ingewikkelde spelregels en een cultuur. De psyche heeft wel een sterke biologische basis, met de hersenen als belangrijkste orgaan. Er zijn dus sterke correlaties tussen psychische eigenschappen en hersenprocessen, zoals wij al jaren weten. Het is opwindend dat die correlaties nu ook op deze manier ‘in vivo’ zichtbaar gemaakt kunnen worden. Maar om méér dan correlaties gaat het niet.1 2 ‘Daadwerkelijke pijn’ is een psychisch fenomeen, niet een aangloeiende gyrus op een scan.

Het belang van persoonlijkheidskenmerken en belangrijke gebeurtenissen in de levensloop moet volgens de auteurs niet worden uitgevlakt. Echter, in de volgende zin worden levensgebeurtenissen al omgezet in ‘het limbische systeem’, dat immers over de emoties gaat. Deze neiging om alledaagse en psychologische begrippen te vervangen door neurowetenschappelijke begrippen en theorieën wordt door de neurofysioloog Bennett en de filosoof Hacker cryptocartesianisme genoemd.2 Descartes beschouwde de geest als een ‘interface’ tussen mens en wereld, een functie die door de hedendaagse neurofysiologen aan de hersenen wordt toegekend. Percepties, gedachten en emoties spelen zich in de hersenen af, in plaats van in het leven van mensen. Hadden mensen vroeger soms klachten die verklaard moesten worden vanuit hun karakter, biografie, levensomstandigheden of verkeerd aangeleerd gedrag, nu hebben zij een gestoorde hersenfunctie. De hersenen zijn een orgaan geworden waarvan je last kan hebben, zoals van je lever of je schildklier.

De kleurenplaatjes die het beeldvormend onderzoek oplevert, vereisen een genuanceerde interpretatie.3 Bij het benoemen van een chronisch onverklaard pijnsyndroom als een ‘cerebrale functiestoornis’ ontbreekt die nuance. Intussen gaan de plaatjes hun eigen leven leiden. ‘Heb je het ook gezien? Chronische pijn is een hersenziekte.’

Utrecht, maart 2007,

Collega Hijdra bespreekt in zijn brief de relatie tussen hersenfunctie, psyche (pijnervaring) en (pijn)gedrag. Hij voert aan dat de psyche meer behelst dan het functioneren van de hersenen. Wij zullen de laatsten zijn om te beweren dat het aantonen van hersenactiviteit ten tijde van een bepaalde gewaarwording hetzelfde is als die gewaarwording zelf. Met onze aandacht voor hersenactiviteit bij chronische, onverklaarde pijn bepleiten wij niet dat factoren zoals angst, depressie en sociale interactie verwaarloosd mogen worden; het effect van cognitieve gedragstherapie ondersteunt het nut van aandacht voor deze factoren. Wel is het aannemelijk dat afwijkende sociale interacties en gedragingen bij patiënten gepaard gaan met afwijkende hersenprocessen, simpelweg omdat zonder hersenactiviteit geen gedrag of interactie mogelijk is; ‘Ohne Phosphor kein Gedanke’, zoals Moleschott al zei.1

De scans van activiteit in bepaalde hersengebieden zijn op zichzelf genomen inderdaad niet meer dan een afspiegeling van gevoelens en gedrag. Hijdra wijst op het gevaar dat deze plaatjes ‘een eigen leven gaan leiden’. Recent onderzoek naar het chronischevermoeidheidssyndroom is in dit verband illustratief. In dit onderzoek kwam een correlatie tussen hersenvolume en -functie enerzijds, en klinische klachten anderszijds naar voren.2 3 Dit leidde inderdaad tot berichten in de media dat nu ‘bewezen’ was dat het een ‘echte lichamelijke ziekte’ betrof. Vervolgonderzoek van dezelfde groep toonde hierna aan dat met cognitieve gedragstherapie zowel een verbetering van de klachten als een gedeeltelijke normalisering van het hersenvolume optrad (F.P.de Lange, schriftelijke mededeling, 2006). Met andere woorden: er is een sterk verband tussen klinische verschijnselen, psychosociale factoren en cerebrale representatie en het gaat daarbij niet om éénrichtingsverkeer. Het onderzoeken van de cerebrale functie moet in een (psychosociale) context gezien worden en gepaard gaan met zorgvuldige voorlichting aan het grote publiek.

Deze gedachtegang geldt ook voor onverklaarde pijn. In de klinische praktijk van pijnbehandeling is het onderscheid tussen een pijnlijke stimulus, de pijnsensatie, de pijnbeleving en het pijngedrag van essentieel belang.4 Als artsen leren wij vooral veel over bestrijding van pijnlijke stimuli bij wonden en ontstekingen. In de spreekkamer worden wij echter geconfronteerd met de pijnbeleving (de klachten en de wijze van presentatie hiervan) en het pijngedrag (artsenbezoek, werkverzuim, ondersteuning door familie en vrienden) van patiënten. Bij medisch onverklaarde pijn kan de arts geen pijnlijke stimulus aanwijzen, en analgetica blijken vaak onvoldoende te helpen. Vervolgens maakt de arts een grote en voor de patiënt meestal niet te volgen ommezwaai naar psychosociale aspecten, zoals de invloed van stress, omgeving en persoonlijkheidsstructuur. De recente ontdekkingen over de abnormale hersenactiviteit bij chronische, onverklaarde pijn bieden een nieuwe blik op de pijnsensatie van patiënten. De kennis hierover zal alleen maar groeien door de rol van specifieke hersenstructuren verder te bestuderen. Daarmee is de puzzel echter nog lang niet compleet. Wel krijgt de veel gepropageerde biopsychosociale verklaring van chronische pijn een bredere onderbouwing, vooral wat de biologische kant betreft.

Voor de kliniek propageren wij dus geen eenzijdige ‘cerebrale’ invalshoek, maar wij pleiten ook tegen een te beperkte psychosociale benadering (‘problemen’). De begeleiding en de behandeling van deze patiënten zijn daarom waarschijnlijk in goede handen bij generalisten zoals de huisarts, met een rol voor multidisciplinaire behandeling – waarin soms ook een neuroloog van nut kan zijn – voor de ernstigst aangedane patiënten. Met ons artikel hopen wij al deze behandelaars een bredere blik op chronische, onverklaarde pijn te bieden, met veelbelovende perspectieven voor de lange termijn.

Hengelo, april 2007,

Het caput selectum van Snijders et al. bevordert dat chronisch onverklaarde pijn (COP) als ‘echt’ gezien kan worden. De auteurs brengen naar voren dat de aandacht, als cognitieve functie, een prominente rol speelt bij het ontstaan van COP. Door de overmatige aandacht van de patiënt voor eigen lichaamssignalen ontstaat een overgevoeligheid van het systeem, waardoor een niet-schadelijke prikkel toch als pijn waargenomen wordt. Omgekeerd neemt de pijn door het afleiden van de aandacht af. De auteurs vermelden tevens dat de emotioneel-affectieve dimensie van pijn, ook genoemd de tweede pijndimensie, actief is in het limbische systeem. Gaarne wil ik twee opmerkingen maken.

Een alternatieve verklaring voor de verhoogde gevoeligheid van het systeem kan liggen in een storende emotieactiviteit. Uit klinische ervaring weten wij dat angst de bestaande pijn kan verergeren. Vele onderzoeksgegevens wijzen op de betrokkenheid van het limbische systeem bij angst, woede en depressie. Deze aanname waarin een storende emotie als belangrijke factor in het ontstaan van COP beschreven werd, werd uiteengezet door ondergetekende en collega Baart in een artikel over de ‘limbische verklaring’.1

Snijders et al. vermelden dat de gebieden met een associatie- en integratiefunctie, zoals de dorsolaterale prefrontale cortex, de posterieure pariëtale cortex en de gyrus cinguli anterior, betrokken zijn bij zowel de regulatie van de aandacht als van de emotie. Voor zover uit de literatuur bekend is, reguleren deze gebieden primair de aandacht en niet de emotie. De emotioneel-affectieve dimensie zou primair gereguleerd worden in het limbische systeem, zoals het achterste en het subgenuale deel van de gyrus cinguli anterior en het voorste deel van de insula.2

Utrecht, april 2007,

De door collega Klaver beschreven ‘limbische verklaring’ van chronische, onverklaarde pijn (COP) vormt onzes inziens geen alternatief voor de door ons geschetste ‘aandachtshypothese’; eerder vormt deze een aanvulling. Zoals wij in ons artikel vermelden, lijken de versterkte pijnverwerking en de afwijkingen in aandachtsafhankelijke pijnverwerking bij COP niet op zichzelf te staan. Dit is te demonstreren aan de hand van het voorbeeld van angst als factor in pijnverwerking: in een onderzoek waarin versterkte pijnsensatie bij angst wordt aangetoond, ziet men betrokkenheid van onder meer de cortex cinguli en de insulaire cortex.1 Deze hersengebieden zijn tevens betrokken bij de emotioneel-affectieve pijndimensie. Omdat de hersengebieden van de emotioneel-affectieve pijndimensie in verschillende neurale netwerken functioneren (waaronder het netwerk voor aandachtsprocessen), zijn op basis van de functionele neuro-anatomie verbanden te leggen met talrijke andere mentale processen. De relatie van COP met emoties zoals angst zou gebaseerd kunnen zijn op de anatomische verbindingen van deze hersengebieden met die van het limbische systeem. Of deze (en andere) neuroanatomische verbanden ook echt relevantie hebben, is daarmee nog niet bewezen. Om dit bewijs te krijgen, lijkt een combinatie van gerichte beeldvormend onderzoeken, zoals met functionele MRI, en nauwkeurige koppeling aan klinische parameters aangewezen.

Overigens bedoelen wij met de term ‘emotioneel-affectieve pijndimensie’ niet dat het hier om ‘emotiegebieden’ gaat. De term ‘emotioneel-affectief’ slaat op een niveau in de cerebrale pijnverwerking na de eerste registratie van pijn. Dit niveau houdt onder andere verband met de waardering van pijn als ‘onplezierig’.2 Hier gaat het niet om dezelfde gebieden als die van het limbische systeem. In de discussie over de functie van hersengebieden is het verder van belang te melden dat het telkens gaat om netwerken van hersengebieden die bij bepaalde taken betrokken zijn; wij willen ons graag hoeden voor een terugkeer naar de frenologie door omschreven hersengebieden te rechtstreeks te koppelen aan abstracte begrippen.

Amsterdam, februari 2007,

Van de laatste zin uit het interessante artikel van Snijders et al. (2007:461-5) werd ik als neuroloog een beetje ongerust. Zouden huisartsen, internisten en reumatologen al meteen beginnen om hun patiënten met prikkelbaredarmsyndroom of fibromyalgie naar de neuroloog te verwijzen, net als hun patiënten met epilepsie of TIA’s? Want zij hadden het natuurlijk ook gelezen: ‘Een belangrijke eerste stap voor onderzoek en praktijk is echter al gezet: het benaderen van chronische, onverklaarde pijn als een cerebrale functiestoornis’. Ik hoop dat onze collega’s het nog even zullen aanzien.

Wat ooit met termen als ‘geest’ of ‘psyche’ werd aangeduid, wordt steeds vaker ‘hersenen’ genoemd. Dat patiënten ‘daadwerkelijk pijn ervaren’ is nu zichtbaar aan de plekken die aangloeien op functionele hersenscans. Wat onbegrepen was, blijkt gewoon een cerebrale functiestoornis te zijn. Het begrip ‘psyche’ valt echter niet samen met het begrip ‘hersenen’. Psychische eigenschappen zijn eigenschappen van ménsen, niet van hersenen. Voor de meeste psychische eigenschappen is één mens trouwens niet eens genoeg, omdat er interacties met andere mensen voor nodig zijn. Mensen leven in gemeenschappen met ingewikkelde spelregels en een cultuur. De psyche heeft wel een sterke biologische basis, met de hersenen als belangrijkste orgaan. Er zijn dus sterke correlaties tussen psychische eigenschappen en hersenprocessen, zoals wij al jaren weten. Het is opwindend dat die correlaties nu ook op deze manier ‘in vivo’ zichtbaar gemaakt kunnen worden. Maar om méér dan correlaties gaat het niet.1 2 ‘Daadwerkelijke pijn’ is een psychisch fenomeen, niet een aangloeiende gyrus op een scan.

Het belang van persoonlijkheidskenmerken en belangrijke gebeurtenissen in de levensloop moet volgens de auteurs niet worden uitgevlakt. Echter, in de volgende zin worden levensgebeurtenissen al omgezet in ‘het limbische systeem’, dat immers over de emoties gaat. Deze neiging om alledaagse en psychologische begrippen te vervangen door neurowetenschappelijke begrippen en theorieën wordt door de neurofysioloog Bennett en de filosoof Hacker cryptocartesianisme genoemd.2 Descartes beschouwde de geest als een ‘interface’ tussen mens en wereld, een functie die door de hedendaagse neurofysiologen aan de hersenen wordt toegekend. Percepties, gedachten en emoties spelen zich in de hersenen af, in plaats van in het leven van mensen. Hadden mensen vroeger soms klachten die verklaard moesten worden vanuit hun karakter, biografie, levensomstandigheden of verkeerd aangeleerd gedrag, nu hebben zij een gestoorde hersenfunctie. De hersenen zijn een orgaan geworden waarvan je last kan hebben, zoals van je lever of je schildklier.

De kleurenplaatjes die het beeldvormend onderzoek oplevert, vereisen een genuanceerde interpretatie.3 Bij het benoemen van een chronisch onverklaard pijnsyndroom als een ‘cerebrale functiestoornis’ ontbreekt die nuance. Intussen gaan de plaatjes hun eigen leven leiden. ‘Heb je het ook gezien? Chronische pijn is een hersenziekte.’