Samenvatting
- Met de stijging van het aantal patiënten met diabetes mellitus neemt ook de incidentie van diabetische retinopathie toe.
- Het merendeel van de hieruit voortvloeiende slechtziendheid en blindheid kan worden voorkomen door tijdige herkenning met behulp van screening, gevolgd door laserbehandeling.
- Een groot aantal personen met diabetes wordt echter niet of niet adequaat gescreend.
- De noodzakelijke screeningsfrequentie is jaarlijks tot 2-jaarlijks, afhankelijk van de mate van retinopathie en het risicoprofiel van de patiënt, waarbij glykemische instelling, diabetesduur, bloeddruk, lipidenprofiel en ras de belangrijkste factoren zijn.
- Digitale 2-veldsfundusfotografie, bij voorkeur met mydriasis, is van voldoende kwaliteit voor routinematige screening.
- De effectiviteit van screeningsprogramma’s kan verbeteren door de optimale methode toe te passen en een actieve implementatiestrategie in te voeren.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:228-33
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Maastricht, maart 2007,
Hartstra et al. (2007:228-33) baseren hun conclusies over sensitiviteit en specificiteit voor het ontdekken van retinopathie op een artikel van Hutchinson et al.1 Dit artikel is een review van 22 studies over de combinatie onderzoeker (huisarts, opticien, optometrist, oogarts, diabetoloog, ‘physician assistent’, verpleegkundige) en onderzoeksmethode (directe of indirecte fundoscopie en/of retinafoto). Gekeken wordt welke ‘combinatie’ de retinopathie het beste opspoort. Bij nadere bestudering blijkt echter dat de onderzoeker bijna steeds de directe fundoscoop hanteert. De referentiegroep (gouden standaard) is de oogarts met directe fundoscopie of een stereoscopische 7-veldsfotografie van de retina. Bij 4 van de 22 studies wordt bij een deel van de patiënten indirect gespiegeld; aparte cijfers daarvoor staan echter niet vermeld. Toch wordt voor deze methode een sensitiviteit vermeld van 6 en 58% voor retinopathie respectievelijk visusbedreigende retinopathie. Hartstra et al. merken op dat directe vergelijking met de Nederlandse situatie niet mogelijk is door een verschil in classificatie van retinopathie. Desondanks concluderen zij dat men met indirecte fundoscopie een voldoende sensitiviteit bereikt. Wordt hier naar bestaande Nederlandse richtlijnen toegepraat?
De verwarring wordt nog groter als men bedenkt dat in de Angelsaksische praktijk ‘indirect’ altijd ‘binoculair indirect’ betekent. Deze methode wordt alleen door de retinaspecialist gehanteerd naar wie de oogarts verwijst. Daarbij wordt een mydriaticum gebruikt dat lang hinder veroorzaakt. Geen van de – Angelsaksische – onderzoekers gebruikt alleen de monoculaire indirecte fundoscopie met een lichter mydriaticum, de methode die in Nederland wordt toegepast. Het gerefereerde artikel laat wel duidelijk zien dat fotografie superieur is aan directe fundoscopie; bij fotografie maakt het dan niet uit wie de foto’s beoordeelt.
Verder melden Hartstra et al. een prijs voor screening met foto’s van 25 euro. Zij stellen echter zelf dat bij voorkeur 2 foto’s per oog moeten worden gemaakt. De beoordeling door de oogarts is daar nog niet bijgerekend.
Wat screening door de Nederlandse huisarts betreft: de diabetesrichtlijn wordt in het kader van de diagnose-behandelcombinatie (DBC) diabetes met straffe hand ingevoerd. Bovendien leren nogal wat huisartsen tegenwoordig de indirecte fundoscopie (www.stoohn.nl). Met het oog op bewustwording van de noodzaak van screening bij diabetes en hart- en vaatziekten is het van groot belang dat de huisarts verstand krijgt van oogcomplicaties bij deze aandoeningen. Betrokken zijn bij oogcontroles is daarvoor een voorwaarde.
Al met al blijkt er nog geen goede conclusie te trekken voor screening in de Nederlandse situatie. Nu Nederlandse huisartsen (en oogartsen) bij optometristen foto’s aanvragen, al dan niet na monoculair indirect spiegelen, is het hét moment om onderzoek te doen naar de effectiviteit hiervan.
Hutchinson A, McIntosh A, Peters J, O’Keeffe C, Khunti K, Baker R, et al. Effectiveness of screening and monitoring tests for diabetic retinopathy – a systematic review. Diabet Med. 2000;17:495-506.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, april 2007,
Het is verheugend dat de diabetische oogzorg toenemend in de belangstelling staat en dat veel huisartsen een actieve bijdrage aan screening willen leveren. Den Ouden et al. merken op dat de literatuur geen eensluidende conclusies toelaat over de beste methode van screening en houden een pleidooi voor screening door huisartsen door middel van indirecte funduscopie.
Wij zijn het met hen eens dat het altijd moeilijk is resultaten van onderzoeken in landen met een andere organisatie van de gezondheidszorg te extrapoleren naar de Nederlandse situatie. Binoculaire indirecte funduscopie zoals in een deel van het buitenlandse onderzoek werd toegepast, heeft als nadeel dat hierbij het netvlies met een lagere vergroting bekeken wordt dan bij indirecte monoculaire funduscopie. Binoculaire en monoculaire indirecte funduscopie geven niettemin vergelijkbare informatie, afhankelijk van de ervaring van de onderzoeker. Echter, de algemene conclusie van de genoemde studie van Hutchinson et al. is dat met indirecte funduscopie weliswaar een voor screening acceptabele sensitiviteit en specificiteit kan worden bereikt, maar dat de kwaliteit van deze methode sterk afhankelijk is van de onderzoeker. Het laatste gegeven maakt deze methode voor screening onbetrouwbaar, ook in de handen van oogartsen. Om deze reden wordt in de nieuwe landelijke evidence-based richtlijn ‘Diabetische retinopathie. Screening, diagnostiek en behandeling’ (www.cbo.nl en www.oogheelkunde.org) indirecte funduscopie als screeningsmethode alleen aanbevolen in combinatie met binoculaire biomicroscopie met een speciale lens achter de spleetlamp. Indirecte funduscopie door huisartsen, zoals Den Ouden et al. bepleiten, is dus niet conform de landelijke richtlijn en het is niet te verwachten dat dit onderzoek betrouwbaarder zal blijken dan wanneer het uitgevoerd wordt door oogartsen.