Dames en Heren,
Bij patiënten met nierinsufficiëntie onderscheidt men in de differentiaaldiagnose prerenale, postrenale en renale oorzaken. Een zeldzame oorzaak van postrenale nierinsufficiëntie is retroperitoneale fibrose. Hierbij ontstaat een fibrotische plaque, meestal rondom de abdominale aorta, die obstructie van de ureters geeft, met nierfalen tot gevolg. De aandoening geeft weinig specifieke klachten en wordt daardoor vaak pas laat herkend. In deze les bespreken wij 2 patiënten bij wie de kenmerken van retroperitoneale fibrose en de dilemma’s in diagnose en behandeling duidelijk naar voren komen. Vervolgens gaan wij dieper in op de oorzaken, de diagnose en de behandeling van deze aandoening.
Patiënt A, een 58-jarige man, bekend wegens aspecifieke spier- en gewrichtspijn, klaagde over sinds 4 maanden bestaande rugpijn met uitstraling naar de liezen, vermoeidheid en verminderde eetlust met 10 kg gewichtsverlies. Laboratoriumonderzoek laat een lichte anemie zien en een verhoogde bezinking. Echografie van de buik toont een aneurysma van de…
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Utrecht, maart 2007,
Met veel belangstelling hebben wij het artikel van de collega’s De Beus en Rensma over retroperitoneale fibrose (RF) gelezen (2007:161-6). Een enkele kanttekening past.
In de eerste casus schrijven de auteurs dat na het inbrengen van de nefrostomiekatheters een snelle normalisatie van de nierfunctiewaarden ontstaat en dat na enkele dagen de diurese op gang komt, waarna de nefrostomiekatheters worden verwijderd. Het is ons niet duidelijk of er na het plaatsen van de nefrostomiekatheters beiderzijds urineproductie was, aangezien er gesproken wordt over het pas na enkele dagen op gang komen van de diurese. Of bedoelden de auteurs wellicht het op gang komen van de ureterale afvloed? Opvallend is overigens dat de ureterale obstructie al enkele dagen na het starten van de prednisonbehandeling lijkt te zijn verdwenen. Daarnaast wordt niet vermeld of er middels antegrade pyelo-ureterografie en drukmeting via de nefrostomie gecontroleerd werd of er inderdaad goede afvloed met lage druk was van de urine naar de blaas.
Verhoogde waarden van C-reactieve proteïne (CRP) en BSE worden bij de diagnostiek van RF als kenmerkend beschouwd. Daarom is het jammer dat in de eerste casus deze waarden niet vermeld werden, behalve dan dat ze genormaliseerd zijn na behandeling.
In deze casus wordt ‘uiteindelijk’ gekozen voor prednisonbehandeling. Aangezien het een klinische les betreft, lijkt argumentatie op zijn plaats. Is primair opereren, eventueel endovasculair, een betere optie?1
In beide casussen is het van belang om aandacht te besteden aan het mogelijke optreden van een polyurische fase, na het opheffen van ureterale obstructie. Het is een bekend fenomeen dat na het opheffen van een (langdurige) obstructie van de urinewegen er polyurie kan ontstaan met als gevolg een (ernstige) verstoring in de elektrolyt- en vochthuishouding, vooral bij gecompromitteerde patiënten.2
Tenslotte spreken de auteurs over dubbele-J-katheters. In de acute fase kan ook overwogen worden deze katheters te gebruiken in plaats van nefrostomieën te verrichten. Een retrograad ureterogram laat het typische gemedialiseerde verloop van de ureter zien, wat een argument voor RF is. Het is mogelijk om na aanvankelijke drainage via nefrostomieën en nadat men met conservatieve therapie is begonnen, alsnog antegraad dubbele-J-katheters in te brengen. Patiënten ervaren dit vaak als een verbetering van de kwaliteit van leven.
Wij concluderen dat wij het geheel met de auteurs eens zijn dat dit mysterieuze, weinig voorkomende ziektebeeld vanaf het begin een multidisciplinaire aanpak vereist om verdere achteruitgang van de nierfunctie tegen te gaan. Echter, deze aanpak komt niet geheel naar voren in deze klinische les, daar er geen uroloog en (vaat)chirurg betrokken lijken te zijn bij het schrijven van dit artikel en doordat verwijzingen in de tekst niet overeenkomen met de röntgenologische afbeeldingen (figuur 1 laat geen duidelijke hydronefrose zien, zoals in de tekst gesteld wordt en figuur 2a verwijst niet naar een echografische afbeelding, maar naar een CT-opname).
Tang T, Boyle JR, Dixon AK, Varty K. Inflammatory abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;29:353-62.
Howards SS. Post-obstructive diuresis: a misunderstood phenomenon. J Urol. 1973;110:537-40.
(Geen onderwerp)
Tilburg, mei 2007,
Wij danken collegae De Kemp et al. voor het benoemen van enkele aspecten bij de behandeling van postrenale obstructie in het algemeen (ureterografie als diagnostiek, in geval van nefrostomiekatheters: komt de diurese preferentieel per vias naturales op gang, opletten voor eventuele polyurische fase). Dergelijke zaken vielen buiten het bestek van het artikel. Wat betreft de aandoening in kwestie, behandeling met prednison kan inderdaad de retroperitoneale massa snel voldoende laten afnemen om de obstructie van de ureters op te heffen. Zoals in het artikel beschreven, dalen ontstekingsparameters tijdens succesvolle behandeling snel (bij patiënt A daalde de BSE-waarde van 59 naar 15 en de CRP-waarde van 53 naar 5). Ook weidden wij reeds uit over het behandelingsdilemma bij gelijktijdige aanwezigheid van RF en een aorta-aneurysma. Uitvoerig multidisciplinair overleg is compact verwoord in ‘uiteindelijk’. De verwijzing naar figuur 2a had inderdaad beter een zin later kunnen staan.