Een asymmetrisch gelaat door torticollis bij 2 jonge kinderen

Groningen, december 2006,

In het artikel van collega’s Holla et al. (2006:2605-9) wordt er terecht op gewezen dat wanneer de functie van de M. sternocleidomastoideus normaal is, bij een torticollis ook gedacht moet worden aan oogheelkundige afwijkingen (‘ernstige oogafwijkingen’). In figuur 4, waarin een schematisch overzicht wordt gegeven van oorzaken van scheefstand van het hoofd, komen oogheelkundige afwijkingen helaas niet voor. Toch is het belangrijk om ook een eventuele oogheelkundige oorzaak van een torticollis uit te sluiten, met name bij kinderen.

De meest vóórkomende oogheelkundige oorzaak van een laterale torticollis bij kinderen is een (congenitale) N.IV-parese. Ook kinderen met deze aandoening hebben meestal een faciale asymmetrie, die vergelijkbaar is met die van het patiëntje in figuur 1a; hierbij kruisen een lijn die wordt getrokken door de beide pupillen en een die wordt getrokken door de mond elkaar in een hoek die de mate van scheefstand van het hoofd aangeeft.1 De torticollishouding wordt aangenomen ter voorkoming van diplopie en om de fusie tussen beide ogen te behouden. Indien men het hoofd van het kind in tegenovergestelde richting zou kantelen, ontstaat een hoogstand van het oog in de richting van de geïnduceerde torticollis (bielschowskytest).

Holla et al. impliceren met de term ‘ernstige oogafwijkingen’ mijns inziens dat dergelijke afwijkingen door middel van een globale inspectie zijn vast te stellen. De verticale oogstanddeviatie kan echter subtiel zijn en is dan alleen door een orthoptist of een oogarts te detecteren. De oogstandafwijking en de torticollis zijn in de meeste gevallen door middel van een strabismusoperatie te corrigeren.

Wanneer een (congenitale) N.IV-parese bij een jong kind gemist wordt en de torticollis met behulp van fysiotherapie wordt gecorrigeerd, kan het kind de fusie tussen beide ogen verliezen en daarmee het binoculair functioneren.

Interessant is de constatering dat de kans op herstel van gelaatsasymmetrie groter is bij behandeling vóór het vierde levensjaar. Dit argument wordt in de oogheelkundige literatuur ten onrechte niet genoemd als argument voor een tijdige behandeling.

Terneuzen, december 2006,

In het artikel van collega’s Holla et al. (2006:2605-9) wordt gesteld dat de meest vóórkomende oorzaak van torticollis een verkorting van de M. sternocleidomastoideus is. Oogafwijkingen worden bij de andere oorzaken genoemd. Hierbij zou, ten onrechte, het beeld kunnen ontstaan dat een oculaire oorzaak weinig voorkomt.

Torticollis stamt van de Latijnse woorden torquere (draaien) en collum (hals). Beter zou zijn te spreken van ‘abnormale hoofdpositie’ (AHP). Er kan een draaiing van het hoofd zijn, een kanteling naar links of rechts, een positie van de kin naar omhoog of omlaag, of een combinatie hiervan.

Een oculaire of, beter, neuro-ofthalmologische oorzaak is een veelvoorkomende oorzaak van torticollis.1-3 Nucci et al. vonden in een groep van 73 kinderen met een torticollis bij 35 een orthopedische, bij 25 een oculaire en bij 8 een neurologische oorzaak. Bij 2 kinderen was er een contractuur van de nekmusculatuur. Deze bleek secundair te zijn aan een oogheelkundige afwijking.1 Williams et al. vonden in een groep van 15 kinderen bij 5 een oculaire oorzaak voor de torticollis.2

Oculaire oorzaken voor een AHP zijn onder meer: oogspierparese, nystagmus, duanesyndroom, brownsyndroom, blefaroptose en strabismus incomitans (A- en V-patroon).3

Bij een oogspierparese komt een parese van de M. obliquus superior veel voor.

Het ‘doel’ van de AHP in geval van een oculaire oorzaak is het herstel van binoculair zien of het verbeteren van de visus.3 Het gaat hier dus om een compensatiemechanisme. Dit laat zich als volgt illustreren. Stel, er is een nystagmus die uitdooft of die minder is bij het richten van de blik naar rechts. In dat geval zal het hoofd naar links gedraaid worden, zodat met blikrichting naar rechts met minimale nystagmus rechtuit gekeken wordt. In dit geval verbetert de AHP de visus. Hierbij dient men niet in te grijpen. In geval van een M.-abducensparese staat het aangedane oog naar binnen. Om binoculair enkelzien te herstellen, wordt het hoofd gedraaid in de richting van het aangedane oog, zodanig dat het naar binnen staande oog recht vooruit kijkt. Het niet aangedane oog wordt naar buiten gedraaid, zodanig dat beide ogen in dezelfde blikrichting staan. In dit geval zou men een strabismusoperatie kunnen overwegen.

Een AHP kan vele oorzaken hebben, waaronder orthopedische, oculaire (neuro-oftalmologische) en neurologische. Het kan vóórkomen dat een oculaire oorzaak als orthopedisch imponeert. Wij bevelen een multidisciplinaire benadering aan bij een patiënt met AHP, waarbij een compleet oogheelkundig (inclusief orthoptisch) onderzoek plaatsvindt.1-3 Het komt namelijk voor dat een behandeling plaatsvindt op basis van een veronderstelde orthopedische oorzaak van de torticollis terwijl de werkelijke oorzaak een oculaire is.

Amsterdam, januari 2007,

Onlangs werd in dit tijdschrift de operatieve correctie van torticollis bij twee jonge kinderen besproken (2006:2605-9). Bij een torticollis en asymmetrie van het gelaat dienen met name de oogstand, de oogbewegingen en het binoculaire zien te worden onderzocht. Zeer geringe en subtiele afwijkingen van de oogstand of motiliteitsstoornissen, bijvoorbeeld een insufficiëntie van de M. obliquus superior (geïnnerveerd door de N. trochlearis) kunnen een kanteling van het hoofd veroorzaken. Zeker bij patiënt A, bij wie er tevens een hoogstand van het linker oog is, is een orthoptisch onderzoek noodzakelijk ter uitsluiting van een mogelijke (aangeboren) oogspierparese. Een insufficiëntie van de linker M. obliquus superior kan een hoogstand geven bij het recht vooruit kijken en kan gecompenseerd worden door een torticollis, met kanteling van het hoofd naar de rechter schouder. Mogelijk had patiënt A een rechte oogstand (en kon dus binoculair zien) met torticollis, waardoor zij deze scheefstand aannam. Het is ons niet duidelijk of patiëntje orthoptisch is onderzocht.

Stijfheid van de nek en dus moeite met kanteling van het hoofd naar de andere zijde komt regelmatig voor in de dagelijkse oogheelkundige en orthoptische praktijk bij volwassenen met lang bestaande of congenitale paresen of insufficiënties van de M. obliquus superior.

Een orthoptisch onderzoek is geïndiceerd bij iedere patiënt met een torticollis, in ieder geval wanneer operatieve correctie wordt overwogen, ter uitsluiting van oogheelkundige afwijkingen.

Wij pleiten daarom voor een betere samenwerking tussen huisarts, fysiotherapeut, orthopedisch chirurg, oogarts en orthoptist.

Nijmegen, januari 2007,

Wij delen de mening dat oculaire aandoeningen een oorzaak kunnen zijn voor een abnormale scheefstand van het hoofd. De reactie van collega Siegersma kan echter de indruk wekken dat in het onderzoek van Nucci et al.1 slechts 2 patiënten een contractuur van de nekmusculatuur hadden. In de onderzoekspopulatie van 73 patiënten was in 35 gevallen een orthopedische afwijking de oorzaak voor de torticollis. Bij 31 van deze 35 patiënten veroorzaakte een congenitale musculaire contractuur de abnormale hoofdpositie.

De 2 kinderen in het onderzoek waarnaar collega Siegersma verwijst, hadden zowel een contractuur van de nekmusculatuur als een oogheelkundige afwijking. De orthopedisch chirurg, de oogarts en de neuroloog stelden na onderling overleg vast dat bij deze 2 kinderen een oculaire afwijking de hoofdoorzaak was voor de scheefstand van het hoofd. Dat betekent dat er in enkele gevallen bij een abnormale scheefstand van het hoofd meerdere afwijkingen aanwezig kunnen zijn. Dit benadrukt de noodzaak voor een juiste en volledige diagnostiek, om deze afwijkingen adequaat te kunnen behandelen.

In onze casuïstische mededeling is bij patiënt A oriënterend oogheelkundig onderzoek verricht. Hierbij werden geen afwijkingen gevonden. Het oogheelkundig onderzoek zal een jaar na het klieven van de M. sternocleidomastoideus worden herhaald door een orthoptist.

Wij zijn van mening dat bij enige vorm van twijfel over de oorzaak van een abnormale scheefstand van het hoofd een consult door een oogarts en eventueel een kno-arts noodzakelijk is. Tevens is overleg met een gespecialiseerde fysiotherapeut gewenst. Een multidisciplinaire benadering heeft dan ook onze voorkeur.