Dames en Heren,
Circa 10-15 van de volwassen Nederlanders heeft galstenen en de prevalentie neemt toe met de leeftijd.1-3 Ongeveer 10 van deze galsteendragers krijgt bovenbuikpijn: ongecompliceerd symptomatisch galsteenlijden.2 4 Er is sprake van gecompliceerd galsteenlijden indien galstenen hebben geleid tot cholecystitis, choledocholithiasis of cholangitis, of acute pancreatitis.5 In een recente, nog ongepubliceerde studie van onze groep had 58 van de patiënten die zich met gecompliceerd galsteenlijden presenteerden in het verleden ‘waarschuwende galsteenkolieken’ gehad.6 Deze complicaties gaan gepaard met een niet onaanzienlijke morbiditeit en zelfs sterfte. Daarom is het van belang om in de fase van het galsteenlijden zonder complicaties tot behandeling over te gaan en niet af te wachten totdat deze optreden.
Aan de hand van de ziektegeschiedenissen van 3 patiënten willen wij het belang bespreken van het tijdig onderkennen en behandelen van ongecompliceerd galsteenlijden.
Patiënt A, een 58-jarige man, presenteerde zich op de afdeling…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Noordwijk, november 2006,
De klinische les van collega’s Schiphorst et al. (2006:2405-9) bevestigt nog eens datgene wat ruim 50 jaar geleden en daarvóór al werd gedoceerd door de medische faculteit van Groningen, en, naar ik mag aannemen ook door de andere medische faculteiten in ons land en daarbuiten. Ik neem ook aan dat dit standpunt in de laatste 50 jaar niet door een of andere modegril in het medisch denken gewijzigd is geweest. De door Schiphorst et al. gevoelde noodzaak opnieuw aan de bel te trekken zal hun ingegeven zijn door hun patiënt A, die te laat onder hun behandeling kwam en mogelijk mede hierdoor overleden is. Hun boodschap is duidelijk: symptomatisch galsteenlijden moet serieus worden genomen. Dat geldt uiteraard voor alle klachten van patiënten, maar zeker voor buikklachten die koliekachtig verlopen.
Zij stellen dat asymptomatische galstenen geen indicatie zijn voor behandeling en ook dat de kans op gecompliceerd galsteenlijden bij asymptomatische galsteendragers 1-2% per jaar is. Wanneer, zoals zij stellen, 10-15% van de volwassen Nederlanders galstenen heeft, met een prevalentie die toeneemt met de leeftijd, en 10% van hen een ongecompliceerd symptomatisch galsteenlijden krijgt, gaat het, bij een geschatte groepsgrootte van wellicht 12 tot 13 miljoen mensen om een, in absolute getallen uitgedrukt, aanzienlijk aantal patiënten. De grote vraag blijft dan verder, hoe groot het aantal galsteendragers is dat patiënt gaat worden en dat nu nog geen, maar later wél klachten krijgt. Het grote dilemma ontstaat mijns inziens vooral daar, waar bij toeval, ten gevolge van ander medisch onderzoek, een galblaas met veel kleine steentjes wordt aangetroffen. Moet men afwachten totdat de patiënt symptomen krijgt en dus meer risico’s gaat lopen (met bijvoorbeeld de mogelijkheid van acute pancreatitis, cholangitis en cholecystitis, en zelfs galblaascarcinoom) of betrokkene toch adviseren de galblaas laparoscopisch te laten verwijderen? Ook de toenemende kans op symptomatisch galblaaslijden bij het ouder worden (die groep wordt in ons land steeds groter) zou dat kunnen rechtvaardigen, immers, hoe jonger men behandeld wordt, hoe minder kans er is dat zich complicaties voordoen. Veel zal afhangen van het risico dat aan een medische ingreep als genoemde laparoscopie is verbonden wanneer dat wordt afgezet tegen het risico van het onbehandeld laten van een cholelithiasis die nog niet tot klachten heeft geleid. Ik heb daar geen inzicht in. Wat is de mening van Schiphorst et al.?
(Geen onderwerp)
Nieuwegein, december 2006,
De reden voor het schrijven van de klinische les was dat wij merken dat veel collega’s in het land symptomatisch galsteenlijden bagatelliseren en de behandeling ervan uitstellen. Collega Schipperijn raakt met zijn berekeningen een bijzonder interessant punt. Jaarlijks ondergaan zo’n 18.000 Nederlanders een cholecystectomie. Dit is ongeveer 9% van een 1-jaarsgeboortecohort, en daarmee veel hoger dan verwacht zou mogen worden bij een prevalentie van 10-15% en een vermeende incidentie van 10% gedurende het leven. Ook in de VS bestaat een dergelijke discrepantie. Op een totale bevolking van circa 275 miljoen inwoners vinden jaarlijks meer dan 750.000 cholecystectomieën plaats (circa 20% van het 1-jaarsgeboortecohort). Deze getallen maken duidelijk dat de vermeende incidentie van 10% gedurende het leven waarschijnlijk een grove onderschatting is. Prospectief onderzoek in een grote groep galsteendragers is derhalve noodzakelijk om inzicht te verwerven in de werkelijke incidentie.
De suggestie van Schipperijn dat het verrichten van een laparoscopische cholecystectomie bij galgruis- of galsteendragers zinvol zou kunnen zijn voordat pijnaanvallen en/of complicaties zich voordoen, is een ander interessant discussiepunt. In een recent gepubliceerd onderzoek van onze groep becijferden wij potentiële effecten van profylactische cholecystectomie bij asymptomatische dragers van kleine (≤ 5 mm) galblaasstenen.1 Met behulp van een markov-model en monte-carlo-simulaties berekenden wij winst of verlies aan levensjaren. De belangrijkste factoren blijken incidentie van en sterfte aan acute pancreatitis. Bij de huidige sterfte aan acute pancreatitis in Nederland (4,5%) en een jaarlijkse incidentie < 0,2% lijkt profylactische cholecystectomie nadelig bij asymptomatische dragers van kleine (≤ 5 mm) galblaasstenen. Alles valt of staat echter met nauwkeurige incidentiecijfers met betrekking tot acute pancreatitis. Ook hiervoor is goed prospectief onderzoek noodzakelijk. Onze mening is dan ook dat er vooralsnog geen plaats is voor cholecystectomie bij asymptomatisch galsteenlijden.
Uit ander onderzoek van onze groep blijkt dat bij tenminste 40% van de Nederlandse patiënten met gecompliceerd galsteenlijden een vertraging in verwijzing optrad doordat er na de eerste pijnaanval in rechter bovenbuik of epigastrio niet verwezen werd.2 Indien patiënten reeds na een eerste pijnaanval verwezen worden en chirurgen de huidige (ver)korte wachttijd voor cholecystectomie weten te handhaven, moet het mogelijk zijn om in Nederland een aanzienlijke reductie van galsteengerelateerde pijnaanvallen en complicaties te bewerkstelligen.
Venneman NG, Buskens E, Besselink MGH, Stads S, Go PMNYH, Bosscha K, et al. Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potential benefits of prophylactic cholecystectomy? Am J Gastroenterol. 2005;100:2540-50.
Besselink MGH, Venneman NG, Duyn EB van, Go PMNYH, Broeders IAMJ, Gooszen HG, et al. Do gallstones warn us for their complications [abstract]? Gastroenterology. 2005;128:A79.
(Geen onderwerp)
Den Haag, november 2006,
Wij onderschrijven de stelling van collega’s Schiphorst et al. dat bij een patiënt met echografisch aangetoonde galstenen en klinische verschijnselen van symptomatisch galsteenlijden, cholecystectomie op de kortst mogelijke termijn hoort plaats te vinden (2006:2405-9). De klinische symptomen bij galstenen zijn echter niet altijd specifiek, en ook kan de anamnese onbetrouwbaar zijn.
Om deze redenen voeren wij in onze kliniek een beleid om bij iedere patiënt met min of meer aanvalsgewijs optredende pijnklachten spoedechografie te verrichten tijdens of direct na een dergelijke pijnperiode. Deze spoedechografie kan in onze kliniek zowel door de arts van de Spoedeisende Hulp als door de huisarts via een speciale ‘huisartsenspoedecholijn’ worden aangevraagd, en vindt in principe dezelfde dag plaats, meestal binnen enkele uren.
Onze ervaring is dat bij die groep patiënten bij wie de klachten daadwerkelijk veroorzaakt worden door galstenen, er echografisch altijd morfologische veranderingen in de galblaas of galwegen worden aangetroffen.
De echografische kenmerken van symptomatisch galsteenlijden tijdens een pijnaanval zijn: hydrops (niet-comprimeerbaarheid van de fundus van de galblaas tijdens druk van de transducer) (figuur 1a); een in de hals of de ductus cysticus geïmpacteerde steen (steen niet-mobiliseerbaar naar de fundus in staande houding en bij vooroverbuigen; zie figuur 1b); en dilatatie van de galwegen en/of een zichtbare choledochussteen (zie figuur 1c).
De echografische tekenen direct na een pijnaanval zijn: volledige contractie van de galblaas bij een op dat moment nuchtere patiënt (figuur 2a) en de aanwezigheid van ingedikte gal (‘sludge’) en galblaaswandverdikking bij een niet-hydropische galblaas (zie figuur 2b).
Is op grond van bovengenoemde morfologische veranderingen de diagnose ‘symptomatisch galsteenlijden’ zeker, dan is een cholecystectomie op zo kort mogelijke termijn geïndiceerd. In veel gevallen vindt deze dezelfde dag plaats. In geval van gedilateerde galwegen of een choledochussteen, moet uiteraard voorafgaande aan cholecystectomie een endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) met sfincterotomie plaatsvinden.
Het voordeel van dit beleid met behulp van spoedechografie is niet alleen dat de diagnose ‘symptomatisch galsteenlijden’ zeker kan worden gesteld, maar ook dat de patiënt direct geholpen kan worden, vóórdat complicaties kunnen optreden.
(Geen onderwerp)
Nieuwegein, december 2006,
Wij onderschrijven het beleid van collega’s Puylaert et al. om op korte termijn tot behandeling over te gaan indien bij (acuut ontstane) pijn in de bovenbuik galstenen of galgruis worden geconstateerd. Andere door hen beschreven afwijkingen aan galblaas of galwegen bij afwezigheid van galstenen zijn interessant, maar verdienen naar onze mening wetenschappelijke bewijsvoering, alvorens ze een indicatie zouden vormen voor cholecystectomie. De inzet van spoedechografie en spoedcholecystectomie bij symptomatisch galsteenlijden is patiëntvriendelijk en wellicht zelfs wenselijk, doch zal in veel klinieken op logistieke bezwaren stuiten.