De standaard 'Otitis media met effusie' (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de kno-heelkunde

Utrecht, september 2006,

De kno-artsen Engel en Verschuur plaatsen een aantal kanttekeningen (2006:2015-7) bij de door ons samengevatte tweede herziening van de NHG-standaard ‘Otitis media met effusie’ (2006:2028-32). Zij geven aan dat huisartsen veelal niet over de instrumenten en vaardigheden beschikken om goede diagnostiek te bedrijven. De pneumatische otoscoop wordt in Nederland in zowel de huisarts- als de kno-praktijk inderdaad weinig gebruikt. Tympanometrie daarentegen is in de huisartspraktijk goed uitvoerbaar en wordt in veel praktijken toegepast. De sensitiviteit, specificiteit en positief voorspellende waarde van tympanometrie zijn respectievelijk 81, 75 en 91%; deze waarden zijn een fractie lager dan die van pneumatische otoscopie. Eerder onderzoek heeft bovendien aangetoond dat ook veel kno-artsen op basis van uitsluitend het otoscopisch beeld besluiten om een kind al dan niet te behandelen.1

Kinderen bij wie een perceptief gehoorverlies wordt vermoed op basis van de neonatale gehoorscreening, worden direct doorverwezen naar een audiologisch centrum. Dit is een gevolg van het convenant tussen kno-artsen, audiologen, audiciens en patiëntenorganisaties (zie ook de NHG-standaard ‘Slechthorendheid’; http://nhg.artsennet.nl). De keuze voor deze directe verwijzing is gebaseerd op de sterk verbeterde testeigenschappen van de neonatale gehoorscreening ten opzichte van de eerder gebruikte ewingtest of ‘Compacte Amsterdamse paedo-audiometrische screening’ (CAPAS) op de leeftijd van 9 maanden.

Eenduidig bewijs voor de beste behandeling van een loopoor na plaatsing van trommelvliesbuisjes ontbreekt tot op heden. Volgens een recent geüpdatete cochrane-meta-analyse zijn oordruppels effectiever dan orale antibiotica (oddsratio: 0,46; 95%-BI: 0,30-0,69) bij het chronische loopoor, maar in dit onderzoek kon geen onderscheid gemaakt worden tussen kinderen met een perforatie na een acute oorontsteking en kinderen met trommelvliesbuisjes.2 In een klein gerandomiseerd onderzoek bij 66 kinderen met een loopoor na plaatsing van trommelvliesbuisjes bleek amoxicilline-clavulaanzuur echter het effectiefst.3 Bewijs voor de waarde van een afwachtend beleid bij kinderen met otitis media met effusie is onzes inziens wel degelijk aanwezig. Zo laten Lous et al.4 in een meta-analyse zien dat het positieve effect van trommelvliesbuisjes op het gehoor gedurende het eerste jaar afneemt en dat er op lange termijn geen positief effect op de taalontwikkeling waarneembaar is. Zij concluderen dan ook dat bij de meeste kinderen met otitis media met effusie een afwachtend beleid gerechtvaardigd is. Bovendien blijken kinderen met trommelvliesbuisjes een 3 keer zo grote kans op tympanosclerose te hebben als kinderen bij wie een afwachtend beleid toegepast is.4 Wij zijn het echter met Engel en Verschuur eens dat controle van kinderen met otitis media met effusie noodzakelijk blijft, waarbij de huisarts inderdaad het gedrag en de taalontwikkeling goed moet blijven observeren.

Den Haag, september 2006,

De voorafgaande reactie van collegae Boomsma et al. en de eerdere reactie van collegae Mazel en Drijber (2006:2013-4) vragen toch weer om enig weerwoord van de kant van de kno-heelkunde. Er wordt gesteld dat tympanometrie in de huisartspraktijk goed uitvoerbaar is en in veel praktijken wordt toegepast. Hierbij dient toch de kanttekening te worden gemaakt dat de huisarts de testresultaten niet altijd goed interpreteert: slechts in 74% van de gevallen geeft de huisarts een bevredigende tot perfecte interpretatie van het tympanogram.1 Boomsma et al. kennen een hoge sensitiviteit en specificiteit toe aan tympanometrie. Deze cijfers zijn echter van toepassing op de interpretatie door geoefende audiometristen. Het is inderdaad waar dat veel kno-artsen op basis van uitsluitend het otoscopisch beeld besluiten om een kind al dan niet te behandelen. Er mag verwacht worden dat het onderzoek in de kno-praktijk een hogere diagnostische waarde (sensitiviteit en specificiteit) heeft dan het onderzoek in de huisartspraktijk omdat de kno-arts – na eventuele microscopische oorreiniging – veelal een nauwkeuriger, microscopisch beeld verkrijgt van het trommelvlies en/of het middenoor.

Voor de behandeling van otorroe bij trommelvliesbuisjes verwijzen wij naar de bespreking van een zeer recente cochrane-review.2 Daarin heeft lokale behandeling van otorroe de voorkeur boven systemische behandeling. Vooralsnog heeft tympanosclerose geen klinisch relevante implicaties; het gehoorverlies hierdoor wordt geschat op gemiddeld niet meer dan 2-4 dB.3 Een duidelijk antwoord op ons belangrijkste bezwaar tegen een te afwachtend beleid hebben wij echter niet van de kant van de huisartsen gehoord. Waarom hebben kinderen met een gehoorverlies van 20-30 dB geen recht op verlichting van deze klacht? Zij hebben daar toch last van, net als volwassenen? Niet het al dan niet voorkómen van een spraak- en taalachterstand op lange termijn is het belangrijkste, maar het welzijn van kinderen.4

Leiden, september 2006,

Collegae Engel en Verschuur gaven vanuit de kno-heelkunde een reactie op de NHG-standaard ‘Otitis media met effusie’ (tweede herziening) (2006:2015-7). In hun artikel merken zij op dat wanneer bij de neonatale gehoorscreening een (perceptief) gehoorverlies wordt vermoed, een kno-arts eerst andere oorzaken van gehoorverlies dient uit te sluiten ‘voordat de ouders met het kind in het langdurige en kostbare traject bij een audiologisch centrum terechtkomen’.

In verband hiermee willen wij toelichten waarom er bij het invoeren van de neonatale gehoorscreening voor gekozen is kinderen direct naar een audiologisch centrum te verwijzen wanneer er geen normale screeningsuitkomst is. Neonatale gehoorscreening is geïntroduceerd om kinderen met congenitaal permanent gehoorverlies zo vroeg mogelijk op te sporen. Uit onderzoek is gebleken dat het beginnen met interventies (gezinsbegeleiding, hoortoestellen, cochleaire implantaties et cetera) vóór de leeftijd van 6 maanden een gunstig effect heeft op de spraak- en taalontwikkeling.1 2 Daartoe dient de neonatale gehoorscreening, die bestaat uit 3 screeningsronden, voltooid te zijn vóór de leeftijd van 6 weken. Wanneer een kind bij beide oren geen normale screeningsuitkomst heeft, wordt het binnen 3 weken na de screening in een audiologisch centrum onderzocht.3 Alleen op deze manier is het mogelijk om met de interventies te beginnen vóór het kind een half jaar oud is.

Omdat de kinderen gescreend worden in de eerste levensweken, is de prevalentie van bovensteluchtweginfecties en geleidingsslechthorendheid veel lager dan bij de kinderen die gescreend werden met behulp van de ewingtest of de CAPAS-methode. Minder dan 0,5% van de gescreende kinderen wordt doorverwezen. Met de ewingtest of de CAPAS-methode werden de kinderen gescreend vanaf de leeftijd van 9 maanden en van hen werd 5% doorverwezen. Zoals Theunissen in 2000 aangaf, werd na een onvoldoende screeningsuitslag lang niet altijd aansluitend diagnostiek verricht.4 Hierdoor was het kind vaak 18 maanden of ouder voordat de diagnose ‘(perceptief) gehoorverlies’ gesteld werd.

Juist tegen deze achtergrond is het huidige beleid na neonatale gehoorscreening opgesteld. De kinderen met gehoorverlies zullen gezien worden door een kno-arts, maar de rechtstreekse verwijzing naar het audiologisch centrum dient men te handhaven om het proces niet te vertragen.

Den Haag, november 2006,

Wij zijn het met collegae Oudesluys-Murphy en Meuwese-Jongejeugd eens dat indien er bij de neonatale screening afwijkingen zijn gevonden, men de aanvullende diagnostiek binnen een aantal weken moet voltooien om binnen het eerste halfjaar te kunnen interveniëren. In de praktijk kan dat het snelst op een kno-afdeling die over een adequate diagnostische infrastructuur beschikt. Indien deze diagnostiek daar niet mogelijk is, is er over het algemeen een goede samenwerking met het lokale audiologisch centrum. Aldaar kan neonatale gehoordiagnostiek binnen een aantal weken plaatsvinden. Kno-artsen en audiologische centra hebben hetzelfde doel en concurreren niet met elkaar, maar vullen elkaar aan. De lokale situatie zal gewoonlijk bepalen waar het kind het eerst gezien wordt. Wij hebben slechts gewezen op het kostbare en langdurige traject binnen het audiologisch centrum, waar 99,5% van de (goed horende) patiëntjes anders in terechtkomt.

Lelystad, oktober 2006,

Bij het lezen over de herziene NHG-standaard ‘Otitis media met effusie’, samengevat door Boomsma et al. (2006:2028-32), viel mij op dat een vergrote neusamandel als oorzaak van problemen geaccepteerd is. De opvatting dat een vergroot adenoïd ook een symptoom zou kunnen zijn van de vicieuze cirkel die ontstaat bij habitueel met open mond ademen, heeft veel minder aanhangers. Vooral voor huisartsen en consultatiebureauartsen lijkt verder onderzoek gewenst om meer evidence in dezen te verkrijgen. In feite luidt de vraag wat de oorzaak is van de kinderverkoudheden en wat de zin is van de mogelijke behandelingen.