Delier bij kritisch zieke jonge kinderen op een pediatrische intensivecareafdeling

Amsterdam, juli 2006,

Met belangstelling hebben wij de klinische les van Schieveld et al. gelezen (2006:1545-8), waarin zij twee casussen beschrijven van ernstig zieke kinderen bij wie een delier werd gediagnosticeerd. De auteurs verdienen lof dat zij een dergelijk onderbelicht probleem onder de aandacht willen brengen. Zoals zij zelf al aangeven, zijn weinig gegevens bekend omtrent de incidentie van delier bij kinderen die opgenomen zijn op een pediatrische intensivecareafdeling (PICU). Zij stellen dan ook dat acuut optredende psychiatrische symptomen en gedragsstoornissen bij deze kinderen beschouwd moeten worden als een delier, tot het tegendeel bewezen is. Echter, voordat een dergelijke stelling bekrachtigd kan worden, is het wel van belang om zo helder mogelijk de ziektegeschiedenis te omschrijven. Immers, de symptomen van een onttrekkingssyndroom komen sterk overeen met die van het delier zoals beschreven door Schieveld et al.1

Een recente enquête uitgevoerd op Amerikaanse PICU’s toonde aan dat, in wisselende mate van ernst, symptomen van een onttrekkingssyndroom zeer vaak vóórkomen.2 Het risico op een onttrekkingssyndroom lijkt samen te hangen met de totale hoeveelheid van de toegediende sedativa of analgetica en met de duur van de toediening.1 In de beschrijving van beide casussen is naar onze mening onvoldoende door de auteurs weerlegd dat beide patiënten een onttrekkingssyndroom kregen na het staken van de sedativa en analgetica. Wat verstaan de auteurs onder lage doses midazolam en morfine? Hoe lang duurde de toediening van de gebruikte sedativa en analgetica? Het zeer geleidelijk stapsgewijs afbouwen van de toegediende sedativa of analgetica is de belangrijkste aanpak om de kans op onttrekkingssyndroom te verminderen.2 Daarnaast kan overwogen worden om de gebruikte sedativa of analgetica te vervangen door een oraal toe te dienen equivalent met een langere halfwaardetijd. Onduidelijk is op welke manier de middelen zoals gebruikt door de auteurs werden afgebouwd of dat een proefbehandeling met een oraal equivalent werd overwogen dan wel gestart.

Wellicht kan enige verheldering de onduidelijkheid wegnemen aangaande de diagnose ‘delier’ bij de beschreven patiënten, zodat inderdaad een actievere diagnostische en therapeutische benadering van kinderen met deze aandoening nagestreefd kan worden.

Maastricht, augustus 2006,

Wij danken collegae Kneyber en Van Heerde voor hun reactie.

Ten eerste maken Kneyber en Van Heerde een relevante opmerking door aan te dringen op een duidelijkere differentiatie van symptomen van een onttrekkingssyndroom aan de ene kant en symptomen van delier aan de andere kant. Daarbij veronderstellen zij blijkbaar dat het hierbij om twee verschillende syndromen zou gaan. Zoals in ons artikel aangegeven, moet men het delier evenwel beschouwen als een syndroom dat vele oorzaken kan hebben. Onttrekking is er daar één van. De symptomen van een onttrekkingssyndroom zijn in essentie niets anders dan de symptomen van een delier. Indien een onttrekkingssyndroom als oorzaak waarschijnlijk lijkt, moet zeer zeker worden overwogen dit conform de gepubliceerde richtlijnen die daarvoor bestaan te behandelen.1 Zoals reeds in ons artikel aangegeven, geldt hetzelfde evenzeer voor de andere oorzaken van delier: een oorzakelijke behandeling, indien mogelijk, is steeds van het grootste belang.

Ten tweede bestaan geen goede, gevalideerde, diagnostische criteria voor het onttrekkingssyndroom bij kinderen buiten de neonatale periode. Toch is de kans zeer klein dat het in de gepresenteerde casussen ging om onttrekking. Beide kinderen werden behandeld met standaardhoeveelheden midazolam en morfine (respectievelijk 0,1 mg/kg/h en 10 μg/kg/h), gedurende een zeer korte tijd (22 h in geval van patiënt A en 16 h in geval van patiënt B). In beide gevallen werden de doses enkele uren voor detubatie gehalveerd en werd de behandeling definitief beëindigd op het moment van of kort na de detubatie. De beperkte wetenschappelijke evidence die over dit onderwerp werd gepubliceerd, suggereert dat het risico op onttrekkingsverschijnselen sterk toeneemt wanneer de behandeling met opiaten of benzodiazepinen te snel wordt afgebouwd nadat gedurende meerdere dagen (wellicht > 5 dagen) een (cumulatief) hoge dosis was toegediend.1 In beide casussen was de totale behandelduur < 24 h, was de totale toegediende dosis laag en was de medicatie afgebouwd alvorens ze definitief te stoppen.

Ten derde: de studie van Twite et al. suggereert inderdaad dat symptomen van een onttrekkingssyndroom zeer vaak vóórkomen in een PICU-populatie.2 Toch laat ze geenszins toe om betrouwbare conclusies te trekken over de incidentie van het onttrekkingssyndroom zelf binnen deze populatie. Deze studie, die gebaseerd is op een korte enquête met ongevalideerde vragen, geeft, zoals de auteurs zelf ook stellen, hooguit een momentopname van de sedatiepraktijken op Amerikaanse PICU’s. Over het item ‘onttrekkingssyndroom’ werd welgeteld één vraag gesteld: ‘Ziet u symptomen van medicijnonttrekking op uw PICU?’ Met een dergelijke uiterst summiere vraagstelling is het niet alleen onmogelijk iets zinnigs te concluderen betreffende de incidentie, bovendien is het geenszins uit te sluiten dat respondenten symptomen van een al dan niet miskend delier rapporteerden als symptomen van een onttrekkingssyndroom.