Uitbraak van scabiës in 1 ziekenhuis en 8 zorginstellingen door een geriatrische patiënt met scabies crustosa

Inleiding

Scabiës (schurft) is een jeukende huidafwijking die wordt veroorzaakt door de mijt Sarcoptes scabiei. Scabiës kan in zorginstellingen epidemieën veroorzaken die moeilijk zijn te bestrijden en vaak veel onrust veroorzaken. Scabies crustosa (scabies norvegica) is een zeer besmettelijke vorm van scabiës die met name bij immuungecompromitteerde en geriatrische en psychogeriatrische patiënten voorkomt. Vaak geeft deze vorm alleen atypische laesies op de romp met relatief weinig jeuk en daardoor wordt de aandoening veelal moeilijk herkend.

Net als de gewone scabiës wordt scabies crustosa veroorzaakt door Sarcoptes scabiei varietas hominis (figuur 1), maar de laatste is veel besmettelijker door de grote hoeveelheid mijten en eieren in de huidschilfers (tabel 1). Doordat enerzijds het immuunsysteem niet de mogelijkheid heeft om de scabiësmijten adequaat te attaqueren en anderzijds patiënten onvoldoende krabben om scabiësmijten te destrueren, hebben deze mijten de mogelijkheid om zich ongebreideld te vermenigvuldigen. Bij ‘gewone’ scabiës zijn in het algemeen 5-10 mijten per patiënt aanwezig, bij scabies crustosa kan dit oplopen tot 4700 mijten per gram huidschilfers, dat wil zeggen tienduizenden mijten per patiënt. Scabies crustosa is zeldzaam, maar overgangsvormen tussen beide vormen komen frequent voor.

Over scabies crustosa als bron van epidemieën in instellingen en de behandeling is eerder in dit tijdschrift bericht.1-4 Volgens artikel 7 van de Infectieziektewet moeten zorginstellingen 3 of meer mogelijke of bewezen gevallen van schurft of 1 geval van scabies crustosa melden aan de GGD. De GGD adviseert en begeleidt de instelling bij het te volgen beleid na een melding.

uitbraak van scabiës in 2004

Op maandag 15 november 2004 meldden 4 verpleegkundigen van de afdeling Geriatrie van het Universitair Medisch Centrum (UMC) St Radboud bij de hoofdverpleegkundige klachten te hebben van rode bultjes en jeuk; na dermatologisch onderzoek werd bij hen scabiës gediagnosticeerd. Aangezien het vrijwel gelijktijdig optreden van meerdere gevallen van scabiës bij verpleegkundigen bijna uitsluitend door een patiënt met scabies crustosa te verklaren is, werd onder de patiënten die tijdens de incubatieperiode of de afdeling opgenomen waren op zoek gegaan naar een geïnfecteerde patiënt.

Indexpatiënt

Daarbij bleek dat een 78-jarige vrouw die in de periode 4 oktober-8 november 2004 opgenomen was geweest op de afdeling Geriatrie de bron was van de scabiësbesmetting van de verpleegkundigen. Deze patiënte had tijdens de opname eveneens huidafwijkingen. Die waren door de geconsulteerde dermatoloog geduid als eczeem, waarvoor patiënte al geruime tijd met lokale corticosteroïden werd behandeld. Voor zover bekend had zij geen onderliggende ziekte die met immuunstoornissen gepaard kan gaan.

Nader dermatologisch onderzoek van betreffende patiënt, die ondertussen in een verpleeghuis opgenomen was, toonde uitgebreide erythematosquameuze afwijkingen over het gehele lichaam en opvallende, zeer crusteuze schilferende laesies interdigitaal aan de handen. In de schilfers, die patiënte in grote mate verspreidde, werden in hoge dichtheid mijten en eieren gezien. Hierop werd de diagnose ‘scabies crustosa’ gesteld.

Behandeling van de indexpatiënt

Behandeling werd ingesteld met permetrine 5-crème en ivermectine 9 mg, beide 2 maal te gebruiken, namelijk op dag 0 en dag 14. Vooruitlopend op de diagnose ‘scabiës’ bij de indexpatiënt stelde de hoofdverpleegkundige de directie van het verpleeghuis hiervan op de hoogte. De directie meldde de vermoedelijke scabiës bij de GGD. Tegelijkertijd stelde het ziekenhuis een zogenaamd uitbraakteam (‘outbreak management team’) samen en nodigde de GGD daarbij als deelnemer uit.

maatregelen

De GGD zette een beleid uit met als doel het beperken van de verspreiding van de scabiës conform het draaiboek ‘Scabiës – schurft in (zorg)instellingen’ van de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI: www.infectieziekten.info; doorklikken op ‘Draaiboeken’). In het UMC St Radboud waren de betreffende maatregelen overigens reeds getroffen.

- Bij elke betrokken instelling werd een hygiënecommissie ingesteld, bestaande uit het hoofd van de afdeling, teamcoördinatoren, arbodienst, verpleeghuisarts en GGD, om gezamenlijk het beleid te bepalen en te implementeren.

- De GGD voerde bron- en contactonderzoek uit rond de patiënt met scabies crustosa om de verspreiding in kaart te brengen en de bron op te sporen. Al het personeel en de bewoners van de zorglocaties waar de indexpatiënt opgenomen of verzorgd was geweest, dat wil zeggen de verzorgingshuizen, de thuiszorg en de medewerkers van de dagbehandeling, ontvingen schriftelijke informatie over scabiës, ongeacht of zij klachten hadden. Hierin werden zij actief opgeroepen zich bij de GGD te melden bij klachten die op scabiës konden wijzen. Vervolgens werden degenen die zich meldden nader onderzocht: in het ziekenhuis werden zowel patiënten als ook personeel met klachten gezien door de dermatoloog. Buiten het ziekenhuis werden personeel en bewoners met op scabiës wijzende klachten via de huisarts naar de dermatoloog verwezen. Bij één verzorgingshuis kwam een dermatoloog op huisbezoek om scabiës te diagnosticeren. In andere gevallen werd de diagnose op basis van klachten in combinatie met epidemiologische gegevens door huisarts of GGD gesteld.

- Tevens werd aan al het personeel en alle bewoners die lang of frequent huidcontact hadden gehad met de indexpatiënt profylactische therapie voorgeschreven. Voorafgaand aan het uitreiken van de (profylactische) behandeling in tehuizen en instellingen vonden voorlichtingsbijeenkomsten plaats voor het personeel. Hierbij kwamen nieuwe gevallen van scabiës aan het licht. De GGD-arts schreef recepten uit voor personeel van instellingen en cliënten, hetgeen werd afgestemd met de huisartsen.

- Alle patiënten met nieuw gediagnosticeerde scabiës werden persoonlijk benaderd door de GGD voor voorlichting en nadere bron- en contactopsporing.

het verdere beloop van de uitbraak

De indexpatiënt, de 78-jarige vrouw, had vanaf half juli 2004 (week 29; figuur 2) voor het eerst symptomen die achteraf als behorend bij scabiës konden worden geduid. De vrouw had tot week 40 van dat jaar zelfstandig gewoond in een appartement dat onderdeel uitmaakte van een woonzorgcomplex, waar zij thuiszorg en 2 keer per week dagbehandeling kreeg. Na de ziekenhuisopname gedurende week 41-45 werd zij op 8 november overgeplaatst naar een verpleeghuis. Eind april 2005, toen de uitbraak onder controle leek, werden bij enkele verpleegkundigen van een andere afdeling van het ziekenhuis mijten en eitjes aangetroffen. Dit gebeurde na aanhoudende klachten van de verpleegkundigen, waarbij in eerste instantie scabiës niet kon worden aangetoond. Van de verpleegkundigen bleken er echter 9 besmet te zijn door een andere patiënte, die tot begin februari was opgenomen geweest; ook een fysiotherapeut was besmet. Deze patiënte bleek tijdens een eerdere opname van de indexpatiënt (in 2004; week 36) in hetzelfde ziekenhuis haar kamergenoot te zijn geweest.

Tijdens de gehele uitbraak waren, inclusief de indexpatiënt, zeker 51 personen direct en indirect met scabiës besmet geraakt (tabel 2). In het ziekenhuis werden 25 personeelsleden besmet, 15 in de 1e en 10 in de 2e fase van de uitbraak. Van de patiënten die ten tijde van de 1e en de 2e opname op dezelfde ziekenhuisafdeling als de indexpatiënt verbleven, kregen er 6 scabiës (figuur 3). Eén van hen was toen nog opgenomen; 5 verbleven buiten het ziekenhuis: thuis (patiënt B; zie figuur 3), in een verzorgingshuis (patiënten C, D en E) of in een verpleeghuis (patiënt F) op het moment dat bij de indexpatiënt (patiënt I) de diagnose ‘scabies crustosa’ gesteld werd. Verder besmette de indexpatiënt: 1 zoon, 2 dochters, 1 vriendin, 1 kennis, 3 verzorgenden van de thuiszorg, 1 verzorgende en 1 bezoeker van het woonzorgcomplex (verzorgingshuis 1 in figuur 3); 1 patiënt en 1 verzorgende bij de dagopvang. Een door de indexpatiënt besmette patiënt op de psychogeriatrische afdeling van het woonzorgcomplex, die intensief verzorgd werd, besmette 3 verzorgenden. Patiënt D besmette 1 zus en 1 zoon. Patiënten C, D, E en F kregen klachten die pas laat werden onderkend als passend bij scabiës en bij de GGD werden gemeld. De bron van de besmetting van de indexpatiënt werd niet gevonden.

Er zijn diverse therapieën voor scabiës mogelijk (zie tabel 1).5 Lokale behandeling wordt meestal gegeven met permetrinecrème, lindaansmeersel of benzoylbenzoaat. Systemische therapie middels oraal stromectoltabletten 200 ?g/kg is ook mogelijk. In totaal werden naast de scabiëspatiënten meer dan 700 personeelsleden en bewoners/patiënten van zorginstellingen uit voorzorg tegen scabiës behandeld, 223 van hen (152 personeelsleden en 71 patiënten) waren directe en indirecte contacten van de indexpatiënt. In veel gevallen betrof het personeel van instellingen die bewoners met scabiës hadden verzorgd en met wie veelvuldig huidcontact had plaatsgevonden (zie figuur 3).

beschouwing

Bij deze scabiësuitbraak in de regio Nijmegen werden zeker 51 personen, voornamelijk personeel en bewoners van zorginstellingen, direct of indirect besmet door een geriatrische patiënte met scabies crustosa. Scabies crustosa en scabiësuitbraken in zorginstellingen komen in Nederland en in het buitenland regelmatig voor.5-7 Vanaf augustus 2004 tot en met mei 2005 werden volgens opgave van de LCI tenminste 8 uitbraken in 3 ziekenhuizen en in 4 verpleeghuizen geregistreerd. Complicerende factor bij het bedwingen van scabiës in zorginstellingen is dat patiënten die meer kans hebben op scabies crustosa vaak in zorginstellingen zijn opgenomen met intensieve zorg en daardoor een goede bron zijn voor het verspreiden van de scabiësmijt naar met name verplegend personeel, medebewoners en anderen die beroepsmatige of sociale contacten met de betreffende patiënten hebben.

Een epidemie kan snel ontstaan, waarbij een rol kunnen spelen: verlate diagnostiek door het atypische verloop van de huidziekte, met name bij oudere patiënten, falende bestrijdingsmaatregelen indien een te kleine groep wordt behandeld en een te korte follow-upperiode. In 1997 vonden Van Vliet et al. dat risicofactoren voor de verspreiding en het terugkeren van scabiës in gezondheidszorginstellingen tot 6 clusters van oorzaken waren terug te brengen.3 Behalve (a) genoemde concentratie van risicogroepen, (b) frequente nauwe en intieme contacten in zorginstellingen en (c) diagnostische vertraging door de lange incubatietijd en de vaak late onderkenning noemen zij (d) het ontbreken van een totaalbeeld van de verspreiding, (e) falende bestrijdingsmaatregelen en (f) een te korte follow-upduur. Van deze factoren waren in deze uitbraak bepalend voor de omvang: de concentratie van risicogroepen (psychogeriatrische patiënten met veel somatische problemen), de veelvuldige en nauwe contacten met de hulpbehoevende patiënten in de zorginstellingen, de diagnostische vertraging bij de indexpatiënt met scabies crustosa en de aanvankelijke onduidelijkheid over de reikwijdte van de verspreiding in het bijzonder buiten het ziekenhuis.

Door het intensieve patiëntenverkeer tussen instellingen blijven uitbraken vaak niet beperkt tot één instelling, zoals ook uit ons onderzoek blijkt. Tijdens de bron- en contactopsporing bleken kamergenoten van de indexpatiënt tijdens de ziekenhuisopname scabiës te hebben geïntroduceerd in verschillende instellingen.

Vrijwel elke arts of hulpverlener kan met scabiëspatiënten te maken krijgen; klinisch geriater, verpleeghuisarts, huisarts, dermatoloog, bedrijfsarts, fysiotherapeut en verpleegkundige, maar ook neuroloog, internist en chirurg. Voor adequate bestrijding van de uitbraak is een gecoördineerd plan nodig en is alleen behandeling van de patiënt absoluut onvoldoende. Profylaxe en behandeling van personen rondom de patiënt zijn noodzakelijk. Protocollen en draaiboeken kunnen bij de aanpak behulpzaam zijn, maar desondanks is een uitbraak vaak een hardnekkig probleem. Met name bij uitbraken waarbij geriatrische patiënten betrokken zijn, zijn vanwege waarschijnlijk verminderde lokale afweer, minder last van jeuk en de zorgafhankelijkheid een langdurige vervolgbehandeling en surveillance gewenst.8 Melding aan de GGD van scabiës in een zorginstelling volgens artikel 7 van de Infectieziektewet is een belangrijk middel om dergelijke uitbraken te bestrijden.

Hoewel stromectol in Nederland geregistreerd is voor de behandeling van alle vormen van scabiës, werd in het ziekenhuis aanvankelijk gekozen voor lokale behandeling van contacten van de patiënt, omdat het veilige gebruik van stromectol bij de behandeling van scabiës9 bij geriatrische patiënten ter discussie stond naar aanleiding van een mededeling over een vermeende relatie tussen overlijdensgevallen bij psychogeriatrische patiënten en stromectolgebruik.10 In de tweede fase werd om praktische redenen (inname van tabletten tegenover het insmeren van een groot aantal patiënten) gekozen voor het gebruik van stromectol, ook omdat er inmiddels overtuigende literatuurgegevens voor het gebruik van stromectol bij ouderen gevonden waren.11-15 Er zijn zelfs aanwijzingen dat er bij ouderen met dementie en functieverlies vaker sprake is van resistentie tegen lokaal geappliceerde geneesmiddelen, met name permetrine, en dat stromectol bij die patiënten effectiever is.6

Tijdens deze uitbraak werd er nauw samengewerkt tussen GGD, ziekenhuis en instellingen. Hierbij hield de GGD zicht op uitvoering van de bestrijdingsmaatregelen buiten het ziekenhuis door contact met instellingen, het houden van voorlichtingsbijeenkomsten en het adviseren over hygiënemaatregelen en behandeling, in overleg met de dermatoloog. Het instellen van een uitbraakteam, waarin alle betrokken disciplines zitting hebben, is een voorwaarde voor gecoördineerde aanpak en het kunnen uitvoeren van bestaande scabiësprotocollen. Goede communicatie met hulpverleners, familie en patiënten is eveneens een voorwaarde om een goede therapietrouw voor het behandel/-profylaxeplan te realiseren en moet eveneens de nog steeds aanwezige irrationele ideeën over oorzaak en gevolgen van scabiës bestrijden.

L.Ummels, hygiënist, afd. Hygiëne en Infectiepreventie, Universitair Medisch Centrum St Radboud te Nijmegen, leverde gegevens van het ziekenhuis aan en dr.J.L.A.Hautvast, arts Maatschappij en Gezondheid, GGD Regio Nijmegen, afd. Algemene Gezondheidszorg, Nijmegen, leverde commentaar op eerdere versies van het manuscript.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.