Langetermijnprognose van een lokaal recidiverend mammacarcinoom na mammasparende therapie

Sittard, januari 2006,

De artikelen van collegae Voogd et al. (2006:29-33) en collega Wobbes (2006:9-11) over de mammasparende behandelingen zijn van belang voor degenen die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met een mammacarcinoom. Allereerst verdienen de auteurs complimenten voor hun gedegen studie, die opvalt door het relatief grote cohort patiënten met een lokaal recidief. Tegelijk maken deze cijfers ook nieuwsgierig: bijvoorbeeld in welke periode zijn de 7072 patiënten gerekruteerd? Hoe is het de groep patiënten met zowel lokale als systemische recidieven vergaan?

Zoals gerefereerd in het begeleidend commentaar door Wobbes wordt in meerdere studies bij circa 20% van de borstsparend behandelde patiënten na 10 tot 15 jaar een lokaal recidief gevonden. De 360 patiënten met lokaal recidief in het artikel van Voogd et al. betreffen slechts 5% van het totale gescreende cohort. Of deze getallen daarmee beter zijn, kan door de ontbrekende data niet uit het artikel worden afgeleid. Bovendien beslaat het onderzoek een periode waarin het bevolkingsonderzoek naar borstkanker nog niet volledig geïmplementeerd was, waardoor in de periode na 1994 de uitkomsten anders zouden kunnen zijn.

De – op zich terechte – selectie van de 266 patiënten zonder tekenen van gemetastaseerde ziekte op het moment dat het lokale recidief werd gediagnosticeerd of in de 3 maanden erna, over wie uiteindelijk gerapporteerd wordt, laat mogelijk een geflatteerde uitkomst zien. Indien bij een deel van de geëxcludeerde patiënten de metastasen op afstand het gevolg zouden zijn van het lokaal recidief, dan zouden wellicht de overlevingsgetallen nog lager uitvallen. Dat in de door Wobbes genoemde European Organization for Research and Treatment of Cancer(EORTC)-studie geen verschil in overleving werd gevonden na 10 jaar bij sparende dan wel ablatieve therapie is genoegzaam bekend. De hier nu gerapporteerde overleving van patiënten met een lokaal recidief zet dit toch in een ander perspectief. Tevens blijkt uit data van een studie onder auspiciën van het National Cancer Institute dat overlevingsverschillen pas op langere termijn zichtbaar worden, ook al waren ze in deze studie statistisch niet significant, mogelijk op basis van een type 2-fout.1

Bovendien geven de bevindingen van Voogd et al. aanleiding tot herbezinning over de ‘informed consent’-procedure bij vrouwen met een mammacarcinoom. Het risico op het ontstaan van een lokaal recidief kan vooral bij jonge vrouwen invloed hebben op de keuze voor een ablatieve behandeling.2 In onze kliniek proberen wij patiënten objectief voor te lichten en bieden wij expliciet ook de mogelijkheid te kiezen voor ablatieve therapie. Deze objectieve voorlichting leidt tot een relatief hoog percentage (60%) ablatieve behandelingen in vergelijking met de CBO-richtlijn.3 De nu gepresenteerde gegevens steunen ons, naar wij menen, in ons beleid.

Het mammacarcinoom blijkt een ziektebeeld waarnaar nog steeds veel wetenschappelijke studie nodig is en waarbij het van groot belang is ook resultaten op langere termijn te analyseren, zeker met de door Voogd et al. genoemde ontwikkelingen van de adjuvante therapie. Tenslotte geven de gegevens aanleiding tot bescheidenheid bij ons chirurgen, die soms claimen dat de operatieve behandeling de enige is die tot curatie leidt.

Maastricht, januari 2006,

De reactie van collegae Hoofwijk et al. op ons onderzoek stellen wij zeer op prijs. De primaire behandeling van de 266 door ons gevolgde patiënten met een lokaal recidief vond plaats tussen 1980 en 1992. Het betreft hier dus hoofdzakelijk patiënten die zijn behandeld kort na de introductie van de mammasparende therapie in Nederland, begin jaren tachtig.

Omdat het oorspronkelijke cohort van 7072 patiënten uiterlijk tot 1994 is gevolgd, was het aantal lokale recidieven aan de lage kant. Hoewel langduriger follow-up ontbreekt, mag verondersteld worden dat de groep patiënten met een lokaal recidief sindsdien met circa 0,5-1% per jaar is gegroeid. Er zijn aanwijzingen dat de lokale recidiefkans bij recent behandelde patiënten kleiner is.1 Dit is mogelijk toe te schrijven aan de gunstiger stadiumverdeling ten gevolge van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Andere mogelijke verklaringen zijn een betere voorselectie van patiënten voor mammasparende therapie en een verbetering van kwaliteit van de chirurgische, radiotherapeutische en systemische behandeling in de afgelopen twee decennia.

Van de 360 patiënten met een lokaal recidief waren er 28 (8%) bij wie metastasen op afstand waren vastgesteld voordat het lokale recidief was geconstateerd en 66 (18%) bij wie de diagnose van het lokale recidief en van de metastasen ongeveer op hetzelfde moment plaatsvond. De prognose van deze patiënten wordt in de eerste plaats bepaald door hun gemetastaseerde ziekte. Onze studie richtte zich uitsluitend op de patiënten met een geïsoleerd lokaal recidief.

Hoewel dit niet de focus van ons onderzoek was, onderschrijven wij het dilemma dat Hoofwijk et al. schetsen bij de afweging tussen een mammasparende ingreep en mastectomie bij jonge patiënten (< 40 jaar). Bij deze groep is de kans op lokaal recidief na mammasparende therapie hoger dan na mastectomie en moet ook na een microscopisch radicale borstsparende ingreep en adequate bestraling rekening worden gehouden met een recidiefkans van circa 10&percnt; na 5 jaar.2 Trialdata laten geen verschillen zien in de prognose na mastectomie en mammasparende therapie. Een recente meta-analyse heeft echter aangetoond dat 4 extra lokale recidieven op een termijn van 15 jaar resulteren in 1 extra sterftegeval ten gevolge van mammacarcinoom.3 Hoewel in dit onderzoek geen afzonderlijke cijfers worden gegeven voor patiënten jonger dan 40 jaar zal bij hen de kans op oversterfte ten gevolge van een lokaal recidief het grootst zijn vanwege het grotere recidiefrisico. Aangezien het tot op heden niet mogelijk is gebleken om factoren aan te wijzen die de verhoogde kans op lokaal recidief na mammasparende therapie bij jonge vrouwen kunnen verklaren, ondersteunen wij de visie van Hoofwijk et al. dat zij geïnformeerd moeten worden over dit hogere risico en de mogelijke consequenties voor de genezingskans. Het is aannemelijk dat onduidelijkheden bij de indicaties voor borstsparende therapie en uiteenlopende inzichten onder mammateams over de wijze van voorlichting van patiënten ten grondslag liggen aan de grote variatie tussen regio’s en ziekenhuizen in de toepassing van borstsparende behandeling, zoals eerder is beschreven in dit tijdschrift.4 Wij hopen dat in de nabije toekomst door middel van nieuwe vormen van diagnostiek zoals micro-array-analyse meer inzicht kan worden verkregen in specifieke risicofactoren voor lokaal recidief in deze jonge leeftijdsgroep.