Wie het verleden vergeet . . .

Rotterdam, januari 2006,

In de voorlaatste paragraaf van zijn hoofdartikel suggereert collega Van Gijn dat er geen trial is verricht waarin het nut van ‘uitzuigen’ bij neonaten is onderzocht (2006:1-3). Niet zonder schroom deel ik mee dat er over dit onderwerp wél een trial bestaat.1 Daarin werd aangetoond dat uitzuigen tijdens de bevalling – zelfs als er meconium in het vruchtwater aanwezig is – geen toegevoegde waarde heeft.

Utrecht, januari 2006,

Ik meende dat vrijmaken van de luchtwegen bij pasgeborenen zozeer voor de hand lag dat er wel geen gecontroleerd onderzoek naar zou zijn verricht. Met zijn kritiek onderstreept collega Logmans dan ook mijn stelling dat ‘logische redeneringen’ van artsen – ook van hoofdredacteuren – meestal onjuist zijn. Wel ben ik benieuwd of bij pasgeboren baby’s het uitzuigen nu geheel is verlaten, ongeacht of er meconium in het vruchtwater aanwezig is.

Wageningen, januari 2006,

In zijn hoofdartikel bespreekt collega Van Gijn onder meer de waarde van meta-analysen (2006:1-3). Tegenwoordig zijn meta-analysen van klinische trials een belangrijk en onderscheidend toetsingsinstrument in medisch-wetenschappelijk onderzoek. Van Gijn stelt dat met dit instrument onder meer is aangetoond ‘dat elke werkzaamheid van homeopathie kan worden toegeschreven aan placebo-effecten’. Helaas is het voorbeeld dat Van Gijn hier geeft minder treffend dan hij wil doen geloven.

Er bestaan meerdere meta-analysen van klinische trials over homeopathie. Sommige daarvan zijn positief, andere negatief. Van enkele eerdere meta-analysen luidt de conclusie dat de effecten van homeopathische behandeling niet alleen zijn toe te schrijven aan een placebo-effect.1 2 De recentste meta-analyse van klinische trials over homeopathische behandeling is van Shang et al.3 Zij komen tot de door Van Gijn geciteerde conclusie dat elke werkzaamheid van homeopathie aan placebo-effecten kan worden toegeschreven. De redactie van The Lancet besluit dat dit onderzoek de doodssteek betekent voor de homeopathie. In een van de kritische ingezonden reacties op het artikel van Shang et al. stellen Linde en Jonas dat de Lancet-redactie deze conclusie niet had mogen trekken.4 Bij de opzet en de analyse van het onderzoek zijn fouten gemaakt, zo meent de epidemioloog Linde; volgens hem had de Lancet-redactie tijdens de totstandkoming van het artikel moeten ingrijpen.

Dit betekent dat Van Gijn hooguit kan concluderen dat meta-analysen tot nu toe verschillende antwoorden geven op de vraag of het effect van homeopathische behandelingen uitsluitend berust op een placebo-effect. Een medisch-wetenschappelijk tijdschrift zou er goed aan doen wetenschappelijke discussies zorgvuldig te behandelen, ook als het gaat om voorbeelden in een beschouwend artikel. Naar wij begrepen hebben uit het betoog van Van Gijn, past een open, zakelijke en wetenschappelijke argumentatie precies bij de bedoelingen van de redactie van het Tijdschrift. In dat streven kunnen we elkaar helemaal vinden.

Utrecht, januari 2006,

De collegae Nicolai en Van der Linden wijzen er terecht op dat er over het effect van homeopathische behandelingen meer dan één meta-analyse is verschenen. Dat is trouwens bij nogal wat onderwerpen het geval. Daarmee verschuift de discussie naar de verschillen in kwaliteit tussen deze analysen: welke trials werden wel en welke werden niet meegeteld, en waarom? Shang et al. pasten selectie toe op grond van 3 methodologische criteria: dubbelblinde opzet, randomisatie zonder mogelijke beïnvloeding door de onderzoekers, en beoordeling van alle gerandomiseerde patiënten in hun oorspronkelijke groep (‘intention to treat’).1 Naarmate de trials minder patiënten omvatten, werden de effecten zwakker; ze zouden volgens de auteurs door placebo-effecten kunnen worden verklaard. Aan hun weergave van de feiten komt geen vooringenomenheid te pas – vandaar dat ik hun artikel kort als voorbeeld aanhaalde.

De kritiek van Linde en Jonas komt erop neer dat het artikel geen details over de afzonderlijke trials vermeldde (maar die zijn natuurlijk wel beschikbaar) en dat verschillende ziektebeelden op één hoop werden gegooid.2 Dit laatste bezwaar heeft wel enige grond; de meeste artsen zouden immers vreemd opkijken van een meta-analyse over een onderwerp als ‘de werkzaamheid van corticosteroïden’, ongeacht de ziekte. Dit alles neemt niet weg dat de bewijslast nog steeds rust op de aanhangers van homeopathie; er zijn niet voldoende grote trials over goed omschreven ziektebeelden. Dit besef helpt ons verder dan het blijven kibbelen over oneindige verdunningen.

Hoorn, januari 2006,

In zijn bezonken hoofdartikel bespreekt collega Van Gijn de relatieve betekenis van en de waardering voor onderliggende theorie, het daarop gebaseerde redeneren, het uitvoeren van experimenten en de meta-analyse van klinische trials (2006:1-3). Hij stelt dat het experiment ‘van een hogere orde’ is dan de theorie. Daarom zou ondergetekende1 ten onrechte bezwaar hebben gemaakt tegen de studie van Brand et al.,2 waarin de nutteloosheid werd aangetoond van manuele therapie bij zuigelingen met ‘kopgewrichteninvloed bij storingen in de symmetrie’ (‘KISS-syndroom’). Van Gijn moet hebben gevoeld dat mijn bezwaar niet alleen dit curieuze onderzoek betrof, maar evenzeer de acceptatie ervan door de redactie. Het zij mij vergund op enkele van zijn bezwaren tegen mijn kritiek kort in te gaan.

Het afwijzen van onderzoeksresultaten op grond van theoretische bezwaren zou onjuist zijn gezien het aantal fouten dat in het verleden in allerlei pathofysiologische redeneringen is gemaakt. Van Gijn gaf daarvan enkele navrante voorbeelden. Twijfel is het kenmerk van de ware academicus en wij mogen de in het verleden gemaakte fouten nimmer vergeten, maar tegelijkertijd beschikt de geneeskunde inmiddels over een indrukwekkende hoeveelheid kennis, die grotendeels als betrouwbaar en vrijwel onomstotelijk kan worden beschouwd. Op grond daarvan is een buitengewoon groot aantal welomschreven en goed begrepen ziekten vastgesteld, terwijl de therapie – die veelal op volkomen inzichtelijke wijze werkt – steeds effectiever is geworden. Deze kennis is het resultaat van de inspanningen van een wereldwijd actieve wetenschappelijke gemeenschap, die voort kan bouwen op de verzamelde inzichten van de vele vorige generaties wetenschappers, wier kennis cumulatief steeds betrouwbaarder werd. Natuurlijk kan het nog steeds voorkomen dat men zich, uitgaande van deze kennis, vergist in een theoretische redenering. Zo’n redenering kan vervolgens in een experiment worden gelogenstraft, maar dat is eerder uitzondering dan regel. Uit een oogpunt van efficiëntie doet de onderzoeker er in het algemeen verstandig aan zich te baseren op algemeen aanvaarde kennis en zich niet in te zetten voor het aantonen of falsificeren van effecten waarin niemand – zelfs niet na een vlekkeloze trial – zal geloven. Er bestaan genoeg onderzoeken van die laatste categorie,3-9 en er is in dit tijdschrift ook al op welsprekende wijze tegen geageerd.10

Tot slot nog een opmerking over de literatuurstudie van Brand et al. aangaande het KISS-syndroom.2 Ik ben van mening dat men niet alleen bij het vaststellen van de therapie streng moet zijn, maar ook bij het stellen van de diagnose. Als het bestaan van een ziekte onzeker is, is er onzes inziens geen enkele reden voor effectiviteitsonderzoek van welke aard dan ook. Alleen al de bereidheid van serieuze onderzoekers om onderzoek te doen naar niet-bestaande aandoeningen als het KISS-syndroom, het postwhiplashsyndroom, het chronischevermoeidheidssyndroom, bekkeninstabiliteit, fibromyalgie et cetera versterkt bij degenen die in deze ‘ziekten’ geloven het schadelijke idee dat er een organische afwijking in het spel is en dat ‘de wetenschap er nog mee bezig is’. Van Gijn zal toch ook niet menen dat er nu eens serieus onderzoek moet worden verricht – aangezien het experiment nu eenmaal van hogere orde is dan de theorie – naar de behandeling van de zogenaamde hemopyrrollactamurie (HPU), terwijl in dit tijdschrift zo mooi is beschreven hoe die ‘ziekte’ in het leven is geroepen.11

De beoordeling van nieuwe ziekten is altijd moeilijk; ze kunnen natuurlijk wel echt zijn (aids, vogelgriep enzovoort), maar er zitten ook veel door de mens gemaakte ‘non-ziekten’ bij. Zo kan een van Van Gijns voorgangers achteraf worden verweten dat hij het toen recent ‘ontdekte’ whiplashsyndroom veel te serieus heeft genomen.12 Dat etiket heeft veel onheil aangericht. Laten we ook die les uit het verleden niet vergeten . . .