Diagnostiek door gynaecologen bij vrouwen met abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze; vergelijking met de richtlijn

Amsterdam, november 2005,

In het artikel van de Werkgroep Dutch Study in Postmenopausal Bleeding (2005:2676-82) wordt beschreven in welke mate de gynaecologen in 8 Nederlandse ziekenhuizen zich aan de richtlijn ‘Abnormaal bloedverlies in de postmenopauze’ van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) houden. Als medeauteur van de richtlijn doet het deugd te vernemen dat bij 70% van de patiënten de richtlijn wordt gevolgd. Van de 30% bij wie dit niet het geval is, is er bij 13% overdiagnostiek en bij 7% onderdiagnostiek, terwijl bij 10% de diagnostiek onnodig invasief was door uitbreiding met curettage en/of hysteroscopie. Dit laatste beoogt het opsporen van benigne afwijkingen in het cavum uteri, zoals poliepen, waarmee de klacht van het vaginale bloedverlies kan worden verklaard.

Het is echter discutabel of er onnodig invasieve diagnostiek is, indien er bij een echoscopisch gemeten endometriumdikte van 5 mm of meer een poliklinische hysteroscopie wordt verricht. Hysteroscopie wordt dan zonder regionale of algehele anesthesie uitgevoerd, waardoor de patiënte het ziekenhuis kort na de ingreep weer kan verlaten. De tekst in de in 2001 herziene richtlijn luidt immers: ‘Zonder de mogelijkheid van contrastechoscopie of officehysteroscopie is de opsporing van behandelbare goedaardige aandoeningen van het endometrium (gesteelde afwijkingen, bijvoorbeeld poliepen) pas wenselijk bij persisteren of recidiveren van het vaginale bloedverlies . . .’. In de richtlijn is er dus onder voorwaarden ruimte het onderzoek met een hysteroscopie uit te breiden als deze setting op de polikliniek van het ziekenhuis aanwezig is. Deze zin werd destijds opgenomen, omdat benigne gesteelde afwijkingen in het cavum uteri bij symptomatische postmenopauzale patiënten met een verdikt endometrium frequent voorkomen, in een recent onderzoek tot in 80% van de gevallen.1 Het is daarom ook jammer, dat in de enquête van het huidige onderzoek de toepassing van de (water)contrastecho, die als minder belastend alternatief van de hysteroscopie in de richtlijn wordt aanbevolen, niet werd geïnventariseerd.

Leiden, december 2005,

De Werkgroep Dutch Study in Postmenopausal Bleeding beschreef onlangs dat in 70% van de episoden van postmenopauzaal bloedverlies de door de NVOG opgestelde richtlijn wordt nageleefd (2005:2676-82). Volgens de auteurs betrof het afwijken van de richtlijn met name onnodige diagnostiek (13% van de episoden) of onnodig invasieve diagnostiek (10% van de episoden). De doelmatigheid van het medisch handelen komt volgens hen hiermee in het geding. In dit kader is het opvallend dat in het artikel gesteld wordt dat voor het opsporen van endometriumpoliepen, waar de betreffende richtlijn overigens niet voor is opgesteld, een hysteroscopie het aangewezen diagnosticum is.

Zoals wij eerder in dit tijdschrift hebben gemeld, is de watercontrastecho een goed diagnosticum bij het vermoeden van intracavitaire aandoeningen.1 In dat artikel beschrijven wij dat watercontrastechografie bij zowel pre- als postmenopauzaal abnormaal vaginaal bloedverlies accuraat en doelmatig is. Bovendien is deze methode minder invasief en wordt die beter verdragen door de patiënte in vergelijking met hysteroscopie.2 Tot slot zijn de incidentie van endometriumpoliepen in de postmenopauze en de positief voorspellende waarde van reguliere echografie zo laag dat het theoretische voordeel van ‘zien en behandelen’ door middel van de hysteroscopie, zoals gesuggereerd in het artikel van de werkgroep, wellicht geen stand houdt.3 Bij postmenopauzaal abnormaal vaginaal bloedverlies dient, in het kader van doelmatig medisch handelen, bij het vermoeden van intracavitaire aandoeningen, endometriumaspiratie zo nodig gevolgd te worden door een watercontrastecho.

Rotterdam, januari 2006,

Ons onderzoek werd verricht tussen januari 2001 en januari 2003 en betrof een analyse van de diagnostiek die werd uitgevoerd enige tijd na publicatie van de richtlijn,1 waarbij de gynaecologen aangaven met de richtlijn (1997) bekend te zijn. In de richtlijn van 1997 ligt de nadruk in geval van een eerste episode van abnormaal postmenopauzaal bloedverlies op het opsporen dan wel uitsluiten van (pre)maligniteiten, en bij recidiverend of persisterend bloedverlies tevens op het opsporen van een andere (benigne) oorzaak van het bloedverlies. In de laatste jaren verschuift de aandacht en wordt ook het vaststellen en behandelen van benigne afwijkingen aanbevolen (www.nvog.nl/files/rl04_abnormaal_bloedverlies_postmenopauze.pdf).2 3 Een en ander heeft ertoe geleid dat ‘one-stop clinics’ voor postmenopauzaal bloedverlies zijn opgezet. In een dergelijke setting wordt veelal gebruikgemaakt van standaardechoscopie gevolgd door (water)contrastechoscopie en/of poliklinische hysteroscopie indien het endometrium verdikt is. In de klinieken die participeerden in de studie was dat beleid in de studieperiode (nog) geen gemeengoed; van de 230 hysteroscopieën werden er slechts 43 in poliklinische setting verricht.

Vooralsnog is niet duidelijk wat de meerwaarde is van het opsporen en behandelen van benigne afwijkingen van het endometrium bij vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies. Het is voorstelbaar dat minder recidiefbloedverlies optreedt na behandeling van benigne afwijkingen van het endometrium. Contrastechografie en poliklinische hysteroscopie worden relatief goed verdragen, maar zijn evengoed een belasting voor de patiënte (en haar artsen) en brengen extra kosten mee. In tegenstelling tot de suggestie van De Kroon et al. denken wij dat er nog (doelmatigheids)onderzoek verricht moet worden om uit te wijzen of uitbreiding van de diagnostiek met contrastechoscopie of poliklinische hysteroscopie gerechtvaardigd is. Enerzijds is het onzeker of behandeling van intracavitaire benigne afwijkingen zinvol is, anderzijds is de prevalentie van endometriumpoliepen in deze groep vrouwen nog onzeker. Onze onzekerheid in dezen wordt versterkt door het gegeven dat De Kroon et al. enerzijds stellen dat de watercontrastecho bij postmenopauzaal bloedverlies doelmatig is, maar anderzijds stellen dat de prevalentie van endometriumpoliepen bij deze klacht laag is.