Dames en Heren,
Auto-immune hepatitis (AIH) is een chronische progressieve leverontsteking waarvan tijdige onderkenning essentieel is omdat behandeling de morbiditeit en de mortaliteit aanmerkelijk kan verminderen.1 AIH leidt onbehandeld veelal tot cirrose en leverfalen en is verantwoordelijk voor 2,6 van de levertransplantaties.2 De ontwikkeling van een hepatocellulair carcinoom is zeldzaam en kan ontstaan bij levercirrose. De prevalentie van AIH is het hoogst bij blanke Europese vrouwen van jonge en middelbare leeftijd; de incidentie van AIH bedraagt 1,9 per 100.000 onder blanke Noord-Europeanen.2 AIH wordt gekenmerkt door hypergammaglobulinemie, circulerende auto-antistoffen en ‘interface’-hepatitis, bij afwezigheid van andere leverziekten (tabel 1).1
Aan de hand van de ziektegeschiedenissen van 3 patiënten bespreken wij in dit artikel klinische verschijnselen, diagnostiek en verschillende behandelingsmogelijkheden van patiënten met AIH.
Patiënt A, een 70-jarige vrouw, kwam op de polikliniek wegens geheugenstoornissen en depressieve klachten. Zij presenteerde zich met vermoeidheid, verminderde eetlust en…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Nijmegen, november 2005,
In hun helder geschreven artikel illustreren collegae Kroep et al. auto-immune hepatitis (AIH) aan de hand van een drietal gevalsbeschrijvingen (2005:2437-41). Zij stellen terecht dat antilichamen tegen lever- en niermicrosomen (LKM) typerend zijn voor type 2-AIH. Deze subgroep wordt volgens de auteurs vooral gezien bij kinderen en jongvolwassenen.
Ik denk dat het nuttig is om te melden dat er belangrijke geografische verschillen zijn in het vóórkomen van type 2-AIH. Anti-LKM-antilichamen zijn tot nu toe voornamelijk beschreven in de Zuid-Europese populatie (vaak in samenhang met hepatitis C), maar ze lijken in Noord-Europa niet of nauwelijks voor te komen.12
De afgelopen anderhalf jaar hebben wij in het Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, zo’n 80 sera met een indirecte immunofluorescentietechniek onderzocht op LKM-reactiviteit. Geen enkele van de monsters was positief.
Dit resultaat, in samenhang met gegevens uit de literatuur, doet vermoeden dat type 2-AIH slechts voorkomt in geselecteerde populaties en dat onderzoek naar anti-LKM-antilichamen buiten deze populaties van weinig toegevoegde waarde is. Voor de Nederlandse klinische praktijk lijken dan ook de bepaling van het eiwitspectrum en laboratoriumonderzoek naar aanwezigheid van antinucleaire antistoffen (ANA) en anti-gladdespierantistoffen (SMA) veel relevanter voor het vaststellen van een AIH.
Lindgren S, Braun HB, Michel G, Nemeth A, et al. Absence of LKM-1 antibody reactivity in autoimmune and hepatitis-C-related chronic liver disease in Sweden. Scand J Gastroenterol. 1997;32:175-8.
Duchini A, McHutchison JG, Pockros PJ. LKM-positive autoimmune hepatitis in the western United States: a case series. Am J Gastroenterol. 2000;95:3238-41.
(Geen onderwerp)
Leiden, november 2005,
Wij danken collega Drenth voor zijn commentaar. Anti-LKM1-antilichamen bij hepatitis C komen bij een gering percentage van de patiënten voor, hetgeen deels het verschil in prevalentie van anti-LKM1-antilichamen tussen Noord- en Zuid-Europa verklaart.1 Toch zijn anti-LKM1-antilichamen, gericht tegen CYP2D6, bij AIH bij volwassenen zeldzaam. Dit blijkt ook uit afwezigheid van anti-LKM1-antilichamen in sera van volwassen AIH-patiënten in Noord-Amerika (62 patiënten), België (28 mensen boven en 84 onder de 65 jaar) en Nederland (65 patiënten), maar ook India (41 patiënten).2-5 Bij kinderen met AIH zou de prevalentie hoger zijn en kan men bij patiënten die voldoen aan de AIH-criteria in aanwezigheid van anti-LKM1- of antilevercytosol type 1(anti-LC1)-antilichamen van type 2-AIH spreken. Omgekeerd komen bij 95-100% van de kinderen met type 2-AIH anti-LKM1-antilichamen voor.6
Manns stelde in 1987 voor nog een type 3-AIH (met anti-‘soluble’ leverantigeen, anti-SLA tegen een tRNA) en een type 4-AIH (met SMA, maar zonder ANA) te onderscheiden.7 Ook werd een type AIH beschreven zonder autoantistoffen, maar dat wel verbeterde bij behandeling met corticosteroïden (‘cryptogene AIH’). Een groot klinisch onderscheid tussen enerzijds de typen 3 en 4 en het cryptogene type AIH en anderzijds type 1-AIH is tot dusver niet beschreven.4 6 Daarom worden vooralsnog alleen klassieke AIH (met daarin type 3 en 4 en cryptogeen AIH opgenomen) en type 2-AIH onderscheiden. Niet alleen bij kinderen met type 2 verloopt de ziekte agressiever, maar ook bij volwassenen met het klassieke type AIH die niet binnen 4 jaar remissie bereiken of met HLA A1B8 is dit het geval.8
Een aantal andere autoantistoffen is beschreven, zoals atypische perinucleaire anti-neutrofielencytoplasmatische autoantistoffen (p-ANCA), die bij zowel AIH als primaire scleroserende cholangitis gevonden worden. De meeste van deze antistoffen betreffen waarschijnlijk epifenomenen die wel nuttig kunnen zijn bij het stellen van de diagnose, terwijl andere zoals anti-asialoglycoproteïnereceptor(ASGR)- en anti-LKM1-antistoffen mogelijk een pathogenetische rol spelen.
Zeer recent is een vereenvoudigd scoringssysteem voor de diagnose ‘AIH’ ontwikkeld dat nadere validatie verdient, gebaseerd op ANA, SMA, IgG of gamma-globuline, histologisch beeld van de lever en afwezigheid van virale markers. Dit onderstreept het belang van ANA en SMA bij het stellen van de diagnose, zoals Drenth terecht opmerkt.
Monti V, Aghemo A, Rumi MG, Donato MF, et al. The prevalence, clinical features and response to antiviral therapy of patients with chronic hepatitis C who are seropositive for liver-kidney microsome type 1 antibodies. Antivir Ther. 2005;10:715-20.
Czaja AJ, Manns MP, Homburger HA. Frequency and significance of antibodies to liver/kidney microsome type 1 in adults with chronic active hepatitis. Gastroenterology. 1992;103:1290-5.
Verslype C, George C, Buchel E, Nevens F, Steenbergen W van, Fevery J. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis at age 65 and older. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:695-9.
Hoek B van. Clinical monitoring of ‘autoimmune’ chronic active hepatitis: a histological, biochemical and immunological study. Groningen: Dijkhuizen van Zanten; 1989.
Choudhuri G, Somani SK, Baba CS, Alexander G. Autoimmune hepatitis in India. BMC Gastroenterol. 2005;5:27.
Obermayer-Straub P, Strassburg CP, Manns MP. Autoimmune hepatitis. J Hepatol. 2000;32(1 Suppl):181-97.
Manns M, Gerken G, Kyriatsoulis A, Staritz M, Meyer zum Buschenfelde KH. Characterisation of a new subgroup of autoimmune chronic active hepatitis by autoantibodies against a soluble liver antigen. Lancet. 1987;1(8528):292-4.
Sanchez-Urdazpal L, Czaja AJ, Hoek B van, Krom RA, Wiesner RH. Prognostic features and role of liver transplantation in severe corticosteroid-treated autoimmune chronic active hepatitis. Hepatology. 1992;15:215-21.