Stuitligging: kind versus moeder

Arnhem, oktober 2005,

De titel van het commentaar van collega’s Visser et al. (2005:2211-4) wekt de indruk dat het belang van moeder en kind tegengesteld is. Visser et al. suggereren enerzijds dat de voordelen van ‘nieuw beleid’ – bedoeld is het verrichten van meer electieve keizersneden alléén vanwege een ongecompliceerde stuitligging – voor het kind groter zijn dan in werkelijkheid blijkt. Anderzijds bagatelliseren zij met statistische argumenten de feitelijk gebleken nadelen voor de moeder. De door hen becommentarieerde twee artikelen van Scherjon en Van Roosmalen,1 en Verhoeven et al.2 trachten aan te tonen dat dit tegengesteld belang juist zeer gering is, en bij optimale zorginspanning tot praktisch nihil te reduceren valt. De strekking daarbij is dat bij een ongecompliceerde stuitligging een geplande vaginale baring voor de moeder én haar kind én haar eventuele volgende kind(eren) in het algemeen de voorkeur heeft boven een geplande keizersnede.

De lezer kan in verwarring raken door de deels schijnbare tegenstrijdigheden die er bestaan. Die vragen om uitleg.

Visser et al. schrijven dat ‘door het nieuwe beleid jaarlijks het leven wordt gered van 12 kinderen (en niet zoals Verhoeven et al. schrijven 19 kinderen in 4 jaar)’. Dit is een misverstand. Beide berekeningen zijn juist omdat ze uitgaan van 2 verschillende patiëntengroepen.

De uitkomst van 12 kinderen per jaar berust op een berekening van het totaalgebeuren van alle aterme stuitliggingen in december 2000 en de jaren 2001-2002, dus inclusief de electieve keizersneden uitgevoerd om andere redenen dan de stuitligging (zoals ziekten van moeder en/of kind) en inclusief de secundaire keizersneden tijdens een gestoorde baring en de vaginale baring.3

De uitkomst van 19 kinderen in 4 jaar berust alleen op de na en onder invloed van de ‘Term breech trial’ (TBT) verrichte 8700 extra electieve keizersneden wegens een ongecompliceerde stuitligging.2

De stelling van Visser et al. dat die 12 extra kinderen per jaar een gevolg zouden zijn van dit ‘nieuwe beleid’ is slechts ten dele juist. Die winst was voor een belangrijk deel ook een gevolg van de eerste 2 van de volgende 4 factoren (tabel 2 in referentie 3; waarden in n (%)):

(a) een halvering van de sterfte bij de electieve sectio om andere redenen dan de stuitligging: van 8/1564 (0,51%) naar 5/1909 (0,26%);

(b) 14% minder sterfte bij de electieve sectio wegens ongecompliceerde stuitligging: van 2/2922 (0,07%) naar 4/6773 (0,06%);

(c) 71% minder sterfte bij de secundaire sectio: van 18/4776 (0,38%) naar 3/2731 (0,11%);

(d) 26% meer sterfte bij de vaginale baring: van 37/9454 (0,39%) naar 14/2835 (0,49%).

De 2 eerstgenoemde factoren staan geheel los van dit ‘nieuwe beleid’ van meer electieve keizersneden bij een ongecompliceerde stuitligging.

Visser et al. noemen 175-250; wij 850. Diezelfde verschillende patiëntengroepen en dezelfde bovengenoemde 4 factoren verklaren dit verschil, waarbij wij bovendien – in tegenstelling tot Visser et al. – ook die kinderen hebben verdisconteerd die nog zullen sterven ten gevolge van het uteruslitteken van hun moeder.

Het getal 850 is de uitkomst van onze berekening die bedoeld is om inzicht te geven in het effect van die 8700 extra electieve keizersneden die na de TBT zijn verricht bij alle ongecompliceerde stuitliggingen inclusief de gevolgen voor het (de) latere kind(eren). Dit veel grotere getal dan 175 is ook een logisch gevolg van de wet van de afnemende meeropbrengst: als men een behandeling, die voordien was bedoeld voor gecompliceerde zwangerschappen (zoals bij stuitligging en ziekten van moeder of kind) of bij afwijkende baringen (secundaire sectio bij onvoldoende vordering van de baring in stuitligging) óók gaat toepassen voor ongecompliceerde zwangerschappen in stuitligging zonder baring, dan zal door de afname van (potentiële) afwijkingen de voorafkans op sterfte afnemen, en het aantal extra keizersneden dat nodig is om 1 kind te redden dus toenemen. Datzelfde zou ook gebeuren als men alle kinderen in hoofdligging per keizersnede geboren zou laten worden.

Daarbij komt dat 60-75% van de perinatale mortaliteit bij de vaginale stuitbevalling een gevolg is van vermijdbare suboptimale zorg.4 Als door optimalisering van die zorg die sterfte voorkomen zou worden, wordt het getal 850 nog groter.

Visser et al. noemen ‘het opvallend dat de uitkomst van de vaginale stuitbevalling na de publicatie van de TBT verbeterd is’. Dat is ook een misverstand. Immers, de enige ook volgens hen erkende relevante uitkomstparameter, namelijk de perinatale sterfte, steeg liefst met 26&percnt;: van 37/9454 (0,39) naar 14/2835 (0,49) (tabel 2 in referentie 3). Visser et al. en Rietberg et al.3 maken hierbij dezelfde gedachtefout als in de TBT-studie gebeurde. Zij gebruiken een gecombineerde kortetermijnuitkomst, namelijk de perinatale mortaliteit én de ook volgens hen voor de langetermijnuitkomst irrelevante kortetermijnmorbiditeit en apgarscores < 7 na 5 min. Hierdoor overdrijven zij het werkelijke risico van een geplande vaginale baring op neuromotorisch letsel.

Op grond van Engelse getallen, die niet specifiek de sectio bij de stuitligging betroffen, achten Visser et al. ‘het niet waarschijnlijk dat een toename van de electieve sectio’s, bij een afname van de spoedsectio’s durante partu, zal leiden tot een stijging van direct aan de sectio gerelateerde moedersterfte.’ Dit wordt gelogenstraft door de Nederlandse feiten: inmiddels (september 2005) zijn er 5 gevallen van moedersterfte in 5 jaar tijd bij een electieve sectio wegens ongecompliceerde stuitligging. Dat betekent 1 geval van moedersterfte per circa 2200 electieve keizersneden alleen verricht wegens een ongecompliceerde stuitligging. Daarentegen overleed bij de vaginale bevalling en de secundaire sectio in de afgelopen 5 jaar geen enkele moeder.

Visser et al. schrijven dat wij een electieve sectio bij een stuitligging een standaardadvies noemen. Wij spreken echter over een standaardbehandeling.2 Volgens Van Dale betekent standaard: ‘als norm aangenomen, normaal’. Bij lezing van de richtlijn ‘Stuitligging’ van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) kan de electieve sectio bij een stuitligging, naast de vaginale baring, door de vrouw niet anders worden opgevat dan als een door de gynaecologen aanvaarde standaardbehandeling, waar zij na overleg met haar arts voor kan kiezen (www.nvog.nl/files/07_stuitligging.pdf). Zo’n keuzemogelijkheid was ook de strekking van de brief van het bestuur van de NVOG 12 dagen na het Lancet-artikel over de TBT. Voor de meeste vrouwen (en gynaecologen) is het dan moeilijk zich te onttrekken aan de zin in die richtlijn dat ‘een beleid gericht op een geplande sectio voor de aterme foetus in stuitligging beter is dan een geplande vaginale baring’. Die richtlijn dient onzes inziens dan ook op korte termijn veranderd te worden. Daar hebben wij inmiddels om verzocht.

De NVOG heeft met dezelfde voortvarendheid als waarmee de inhoud van het Lancet-artikel over de TBT in 2000 per brief aan alle gynaecologen als noodzakelijke voorlichting aan de vrouw werd aangeraden, de patiëntenvoorlichtingsbrochure dit jaar al aangepast aan de nieuwste gegevens.

‘Is er nog een weg terug?’ vroegen Visser et al. zich af, daarmee doelend op de richtlijn vóór de TBT, die inhield dat het routinematig uitvoeren van een keizersnede enkel en alleen op de indicatie ‘stuitligging’ ‘ongewenst’ werd geacht.5 Hun antwoord luidde: ‘Ja, maar wij – dat wil zeggen de vrouwen én de gynaecologen – willen het niet.’

Utrecht, oktober 2005,

Puntsgewijs geven wij een toelichting bij de opmerkingen van collega’s Verhoeven et al.

In de periode vóór publicatie van de TBT, in de jaren 1995-2000, bedroeg de perinatale sterfte bij de aterme stuitligging in ons land 0,35&percnt;. Ondanks fluctuaties van jaar tot jaar (0,29-0,48&percnt;) was er een stabiel percentage. Direct na publicatie van de TBT daalde de perinatale sterfte tot 0,18&percnt;, met over de jaren 2001-2003 slechts geringe fluctuaties (0,16-0,21&percnt;). Het gemiddelde aantal stuitbevallingen in die periode bedroeg ongeveer 6500 per jaar. Wij zien dus een afname van 12 sterfgevallen per jaar, niet meer, maar ook niet minder. In de jaren 2001-2003 werden per jaar 2000 keizersneden meer verricht bij een kind in stuitligging, kortom, dit betreft 170 extra keizersneden per gered kind. Kan de ‘winst’ voor het kind alleen op conto geschreven worden van de toename van electieve keizersneden? Het antwoord op die vraag is nee. Want de abrupte en consistente verandering in obstetrisch handelen bij de aterme stuitligging was meer dan een daling van vaginale stuitgeboorte van 50 tot 20&percnt; en een stijging van electieve sectio’s van 20 tot 50&percnt;. Electieve sectio’s om een andere reden dan de (eveneens bestaande) stuitligging namen eveneens toe en spoedsectio’s durante partu namen af en in beide categorieën daalde de perinatale sterfte, hoewel niet statistisch significant.1

Hoe zijn de laatstgenoemde veranderingen te verklaren? Het ontbreken van een logische verklaring voor een plotselinge toename van electieve keizersneden om andere redenen dan de stuitligging, doet ons vermoeden dat gynaecologen een deel van de extra electieve keizersneden vanwege de stuitligging gecodeerd hebben als ‘om andere redenen’. Een electieve keizersnede vanwege stuitligging heeft een betere prognose dan wanneer er andere complicerende factoren bestaan.1 Daarmee is de daling van de perinatale sterfte in de 2e groep te verklaren. De afname van de sterfte na spoedkeizersneden wordt mogelijk verklaard door een voorzichtigere benadering van de vaginale stuitgeboorte en door het vroegtijdiger termineren bij het vermoeden van complicaties.

Samenvattend: inderdaad hebben in november 2000 abrupte beleidsveranderingen plaatsgevonden met betrekking tot de aterme stuitligging. Door dit nieuwe beleid worden inderdaad jaarlijks 12 kinderen gered, of 11 als daarbij een hogere perinatale sterfte bij een volgende zwangerschap betrokken wordt.2 En dat gaat ten koste van 2000 extra keizersneden per jaar. Niet meer, niet minder, geen overdrijving, noch bagatellisering.

Dan nu het punt van de uitkomst van de vaginale baring. Het is juist dat de uitkomst van de vaginale stuitbevalling na publicatie van de TBT niet statistisch significant verbeterd is. Alleen het percentage acute opnamen op de medium-care- of couveuseafdeling was statistisch significant lager (oddsratio 1,37; 95&percnt;-BI: 1,21-1,55).

Maternale sterfte is gelukkig zeldzaam. Grote cohortstudies zijn dan ook noodzakelijk om verbanden te leggen, zoals in het geval van het hogere maternale risico bij een spoedkeizersnede durante partu dan bij een electieve keizersnede.3 4 Gevalsrapportages zijn suggestief, maar onvoldoende voor onderbouwde gevolgtrekkingen. Van de 5 door Verhoeven et al. aangehaalde sterfgevallen ‘bij een electieve sectio wegens ongecompliceerde stuitligging’, had één vrouw een sectiolitteken, een tweede in de anamnese een moeizame vaginale partus met een tangverlossing na een mislukte vacuümextractie en een derde een meerlingzwangerschap. De eerste twee vrouwen hadden een ‘body mass index’ > 40. Het woord ‘ongecompliceerd’ slaat dus ‘slechts’ op 2 van de 5 vrouwen (gegevens verkregen van de commissie Moedersterfte van de NVOG).

Tot slot hebben wij in ons commentaar objectief de afname van perinatale sterfte belicht die plaats heeft gevonden na publicatie van de TBT. De getallen zijn niet groter, maar ook niet kleiner dan door ons aangegeven. Wij hebben daarnaast de risico’s voor de moeder aangegeven, wederom objectief en zonder te bagatelliseren. Het oordeel is aan de lezer.