Adenotonsillectomie bij kinderen: neen, tenzij

Nijmegen, september 2005,

Het commentaar van Van den Bosch en Van de Lisdonk (2005:2035-6) is opmerkelijk, niet alleen wat betreft de inhoud, maar vooral ook wat betreft de argumentatie. In hun commentaar gaan zij in op een onderzoek van Van Staaij et al. naar het nut van de adenotonsillectomie (2005:2052-6). De auteurs van het commentaar vermelden dat er in ons land een goede traditie is op het gebied van samenwerking tussen huisartsen en kno-artsen. Deze samenwerking heeft dan ook geresulteerd in gezamenlijk wetenschappelijk onderzoek dat uiteindelijk de patiëntenzorg op een hoger plan heeft gebracht. De groep van Van Staaij is een goed voorbeeld van een dergelijk samenwerkingsverband en wij waarderen ten zeerste hun inspanningen bij het complexe onderzoek naar de indicatiestellingen van een veelvoorkomende ingreep als de adenotonsillectomie. Er is echter ook kritiek mogelijk op de methode en de opzet van het onderzoek van Van Staaij et al. naar het nut van de adenotonsillectomie bij een bepaalde subgroep van patiëntjes. Ook is er (deel)kritiek onzerzijds op de conclusies van dit onderzoek, daar deze niet geheel door de resultaten ervan worden onderbouwd.

Van den Bosch en Van de Lisdonk gaan voorbij aan het feit dat het onderzoek uitsluitend betrekking had op slechts een deel van de relevante groep patiënten, namelijk alleen kinderen die matige klachten hadden. Bovendien maken zij in de inleiding van dit commentaar een stigmatiserende opmerking over de kno-heelkunde als discipline: de indicaties voor veel uitgevoerde kno-ingrepen uit het verleden zouden later dubieus gebleken zijn. Het behoeft geen betoog dat het onjuist is te stellen dat de kno-heelkunde hierbij een voorhoedepositie binnen de geneeskunde bekleedt.

In hun commentaar bekritiseren de auteurs de kno-artsen omdat zij frequent de indicaties voor adenotomie en tonsillectomie samenvoegen. Hierbij wordt verwezen naar de NHG-standaard uit 1999 en er zou hiervoor geen evidence zijn. Echter, ‘geen bewijs van effect’ is iets anders dan ‘bewijs van geen effect’. Een vergelijkbare fout maken de commentatoren bij hun kritiek op de indicatie voor adenotomie bij recidiverende otitis media acuta. Vervolgens stellen zij dat iedere keuze voor een adenotonsillectomie dubbel overwogen dient te worden. Dit is een onnodige opmerking die gemakkelijk van toepassing kan zijn op de indicatie van het merendeel van de chirurgische interventies. Tot slot worden – zonder enige onderbouwing – alle indicaties voor adenotomie, tonsillectomie en adenotonsillectomie op een hoop gegooid en wordt voorbarig geconcludeerd: ‘In de meeste gevallen zal gelden: neen, tenzij’.

De lezer van dit tijdschrift verdient een evenwichtiger en beter gefundeerd commentaar op klinisch wetenschappelijk onderzoek.

Nijmegen, oktober 2005,

Wij danken de collegae Graamans en Verschuur voor hun commentaar. Het is goed om te lezen dat de samenwerking tussen kno-heelkunde en huisartsgeneeskunde ook door hen als positief wordt beoordeeld. De kritische kanttekeningen die briefschrijvers plaatsen bij het artikel van Van Staaij et al. komen voor hun rekening. Wel zijn wij van mening dat juist waar het onderzoek van Van Staaij et al. kinderen betreft met matig ernstige klachten, het des te belangrijker is om onderscheid te maken tussen adenotomie en tonsillectomie. Het lijkt of op dat punt de meningen uiteenlopen. Toch lezen wij bij Graamans en Verschuur geen pleidooi voor het tegelijkertijd uitvoeren van deze twee ingrepen. Het komt ons voor dat het dus mogelijk moet zijn om huisartsen en kno-artsen op dit punt wel degelijk op een gelijkluidend standpunt te krijgen.

De irritatie van Graamans en Verschuur zit veel meer in de vermeende schrobbering die wij zouden hebben uitgedeeld aan de kno-heelkunde als een onvoldoende kritische discipline inzake het uitvoeren van medische ingrepen. Wij hebben met onze opmerking geenszins beledigend of stigmatiserend willen zijn. Voor de indicatiestelling voor deze ingrepen zijn naast kno-artsen ook huisartsen medeverantwoordelijk. De geschiedenis van de geneeskunde is rijk bezaaid met diagnostische en therapeutische keuzen die achteraf minder effectief en veilig bleken dan tevoren bedacht. Dit geldt zeker niet alleen voor de kno-heelkunde. In tegenstelling tot de beoordeling van farmacotherapie was er in het verleden minder aandacht voor de evaluatie van heelkundige ingrepen. Ook voor heelkundige interventies zou een soort ‘post-marketingsurveillance’ nuttig kunnen zijn. Initiatieven hiervoor op het gebied van de kno-heelkunde van zowel kno-artsen als huisartsen juichen wij dan ook van harte toe.

Almere, oktober 2005,

Na vele jaren discussie is klaarblijkelijk het onderwerp adenotonsillectomie (ATE) bij kinderen nog steeds een emotioneel onderwerp, gezien het commentaar van Van den Bosch en Van de Lisdonk (2005:2035-6) op de Utrechtse studie van Van Staaij et al. (2005:2052-6). Daarom is het goed om enige feitelijkheden op te frissen en inhoudelijk op de studie in te gaan.

Het positieve effect van adenotonsillectomie bij kinderen met frequent recidiverende tonsillitiden en apneus is eerder aangetoond in prospectief gerandomiseerd onderzoek.1 Hierbij daalde het aantal tonsillitiden met 1 à 2 per persoonsjaar in de eerste 2 jaar, dit was klinisch relevant en statistisch significant. Echter, met deze resultaten is het niet gezegd dat een ATE bij recidiverende tonsillitiden altijd geïndiceerd is, aangezien in hetzelfde onderzoek getoond wordt dat het langetermijneffect van expectatief beleid bijna gelijk is. Daarom is het juist van belang om de patiënten te identificeren die duidelijk meer positieve effecten zullen merken van een ATE en degenen voor wie dat niet geldt.

De Utrechtse studie is een gedegen onderzoek dat probeert de effecten van ATE op de subgroep van patiënten met matige klachten van tonsillitiden en hypertrofische tonsillen te bestuderen. Daarbij is relevant dat de studie van toepassing is op de Nederlandse situatie en vernieuwend door de inclusie van de objectieve parameter. De ATE bij frequent recidiverende tonsillitiden en apnoes is geëxcludeerd en staat verder niet ter discussie.

De studie heeft twee armen, te weten expectatief beleid en direct ATE. Het percentage patiënten die overstappen van de expectatiefbeleidarm naar de ATE-arm is opvallend hoog (34). Essentieel is het bij de interpretatie van de gegevens daarom de inhoud van de beide armen nader te omschrijven. Met name de suggestie dat het hier gaat om een zuiver ‘chirurgische’ en ‘niet-chirurgische’ arm is onjuist. Dit is gezien het percentage ingrepen in de niet-chirurgische groep een onhoudbare stelling en is als zodanig waarschijnlijk niet bedoeld door de auteurs. De expectatiefbeleidarm houdt in dat in eerste instantie afgewacht wordt en op indicatie later chirurgisch ingegrepen wordt. Wat de exacte latere indicaties zijn, blijft in deze studie onbelicht, maar ze blijken in de praktijk eenderde van deze groep te behelzen.

Ik concludeer dat de in verschillende media geuite bewering dat de ATE obsoleet is, onjuist is. Bij frequent recidiverende tonsillitiden en apnoes blijft ATE een goede behandelingsoptie. Uit de Utrechtse studie blijkt dat bij de subgroep met matige keelklachten een, in eerste instantie, expectatief beleid met eventueel latere chirurgische ingreep een bijna gelijkwaardig resultaat oplevert als directe ATE. Bij de beslissing wel of niet ATE te verrichten is daarom een uitgebreide bespreking van de verschillende behandelingsmogelijkheden met de ouders, toegespitst op de individuele patiënt, van groot belang.

Nijmegen, november 2005,

Het is jammer dat ons commentaar over de ATE bij bovensteluchtwegklachten tot veel misverstanden heeft geleid. Wij hebben niet gesteld dat er geen indicaties bestaan voor de tonsillectomie (recidiverende tonsillitiden) of een adenotomie (onder andere slaapapneu), maar wij hebben vraagtekens gezet bij het routinematig combineren van beide ingrepen voor deze indicaties. Daarbij zijn wij uitgegaan van de evidence die verzameld is in de NHG-standaarden. Wij zouden collega Oei en anderen uit willen nodigen om over dit thema een wetenschappelijke discussie te voeren.

Driebergen-Zeist, december 2005,

Ik bespeur nog een ander misverstand in het antwoord van collega’s Van den Bosch en Van de Lisdonk in hun reactie op de ingezonden brief van kno-arts Oei (2005:3006), naar aanleiding van hun eerdere commentaar over dit onderwerp (2005:2035-6). Slaapapneu bij kinderen wordt níét veroorzaakt door het adenoïd, maar door hypertrofische tonsillen. Wellicht is dit misverstand de reden dat de eerste lijn over het algemeen minder moeite heeft met adenotomie dan met tonsillectomie bij snurkende en onrustig slapende kinderen.