De kans op 'pelvic inflammatory disease' bij urogenitale infectie met Chlamydia trachomatis; literatuuronderzoek

Amsterdam, april 2005,

Het is ons opgevallen, dat zowel in de discussie van het literatuuronderzoek van Boeke et al. (2005:878-84) als in het commentaar van Dekker (2005:850-2) de richtlijn ‘Seksueel overdraagbare aandoeningen en herpes neonatorum’ van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) uit 2002 niet wordt genoemd.1 De betrokken werkgroep heeft zich ook beziggehouden met de belangrijke vraag ‘screenen of niet’ en daarover op de landelijke richtlijnbijeenkomst van 7 juni 2001 uitvoerig van gedachten gewisseld met de daar aanwezigen. De werkgroep was onder de indruk van de hoge prevalentie van Chlamydia trachomatis bij jonge vrouwen, vastgesteld door opportunistische screening door huisartsen te Amsterdam: 13,4&percnt; bij 15-19-jarigen, en zelfs 22&percnt; bij 15-24-jarigen afkomstig uit Suriname en de Antillen.2 De werkgroep adviseerde tot implementatie en evaluatie van screening van jongeren in Amsterdam. De werkgroep was ook van mening dat voor andere gebieden in ons land eerst prevalentieonderzoek nodig was. Ten aanzien van jonge personen (< 30 jaar) afkomstig uit Suriname en de Antillen werd, uitdrukkelijk gesteund door de eerdergenoemde discussie, een proactief beleid voorgesteld: aanbieden van een test door geconsulteerde artsen.

Terwijl de discussie over screenen wordt vervolgd, is nog steeds geen beleid gemaakt voor belangrijke subgroepen van de populatie met een onacceptabel hoge prevalentie van infectie met C. trachomatis; een gemiste kans.

Groningen, mei 2005,

Collega’s Bleker en Van der Meijden geven terecht aan dat de werkgroep die de CBO-richtlijn ‘Seksueel overdraagbare aandoeningen en herpes neonatorum’ samenstelde reeds in 2002 adviseerde om jongeren in Amsterdam te screenen op Chlamydia. Dat wil zeggen: om implementatie en evaluatie te starten. Dat is precies wat ik ook betoogd heb in mijn commentaar op het advies van de Gezondheidsraad: de prevalentie van Chlamydia in Amsterdam, maar ook in andere grote steden, is hoog genoeg om de invoering van een bevolkingsonderzoek te overwegen. Cijfers uit het pilotonderzoek (dat ten tijde van het verschijnen van de CBO-richtlijn nog niet beschikbaar was) bevestigen voor de grote steden de Amsterdamse cijfers van Van den Hoek et al. uit de jaren negentig van de vorige eeuw.1

Wat betreft het andere deel van de reactie van Bleker en Van der Meijden, namelijk dat er nog geen beleid is gemaakt voor subgroepen met een zeer hoge prevalentie van Chlamydia (jongeren, Surinamers, Antillianen), dat mag waar zijn, maar het besef dat vooral deze groepen risico lopen, is wel doorgedrongen tot de meeste artsen die in de grote steden praktiseren. Van dit besef getuigt ook de standaard ‘Het SOA-consult’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap, waar vermeld staat: ‘Chlamydia komt het meest voor bij jongvolwassenen. De prevalentie is hoger onder personen die behoren tot de Surinaamse, Antilliaanse en Arubaanse bevolkingsgroep’.

Uit het onderzoek van Valkengoed et al. kwam naar voren dat veel infecties gemist worden als selectief gescreend wordt, dat wil zeggen als alleen risicogroepen benaderd zouden worden.2 Götz et al. herhaalden deze exercitie met de nieuwste data uit het pilotonderzoek en maakten een predictief model met 8 variabelen (waarbij etniciteit en jonge leeftijd weer belangrijke voorspellers waren).3 Er was geen afkappunt waarbij zowel de sensitiviteit als de specificiteit redelijk was. Bij een acceptabele sensitiviteit (80&percnt;) was de voorspellende waarde bijvoorbeeld 5,7&percnt;, wat betekent dat 93,4&percnt; van de gescreende populatie geen Chlamydia zou hebben. Het is dus waar dat (huis)artsen alert moeten zijn op Chlamydia bij hun jonge Surinaamse en Antilliaanse patiënten en een actief testbeleid bij deze groepen moeten voeren, maar laten zij de blanke, promiscue jongeren uit de achterstandswijken van de grote steden vooral niet vergeten (lage opleiding, veel ‘lifetime’-sekspartners en een hoge urbanisatiegraad zorgden ook voor een hoge score in het model van Götz).

Amstelveen, mei 2005,

In hun commentaar betreuren collega’s Bleker en Van der Meijden het dat in de discussie van ons literatuuronderzoek geen melding wordt gemaakt van de CBO-richtlijn ‘Seksueel overdraagbare aandoeningen en herpes neonatorum’. Zij beschrijven de nadruk die in die consensus werd gelegd op de hoge prevalentie van C. trachomatis-infecties vooral onder Surinaamse en Antilliaanse inwoners van Amsterdam en refereren aan het advies tot implementatie en evaluatie van screening onder jonge inwoners van Amsterdam.

De bedoeling van ons literatuuroverzicht was valide gegevens te zoeken in oorspronkelijk prospectief onderzoek over het natuurlijk beloop van Chlamydia-infecties bij vrouwen en dan met name over de kans op ‘pelvic inflammatory disease’. Wij zochten met andere woorden antwoord op de vraag hoe ernstig de gevolgen van een Chlamydia-infectie voor een vrouw zijn. Een van de opvallende gegevens uit ons onderzoek is dat er verschil blijkt te bestaan in het risico op progressie van de infectie tussen vrouwen die asymptomatisch zijn geïnfecteerd en mannen en vrouwen die klachten hebben of bij wie sprake is van een reïnfectie of van dubbelinfecties. Deze gegevens wijzen erop dat het effect van screenen van personen zonder klachten over het algemeen te gunstig wordt ingeschat. Wij concluderen dan ook in de discussieparagraaf dat het beter is in te zetten op gericht opsporen dan op systematisch screenen.

Overigens is het voor het presenteren van prevalenties over het algemeen beter af te gaan op cijfers uit systematische screening1 2 dan op cijfers afkomstig van opportunistische screening (zoals de schrijvers doen), omdat deze laatste aanzienlijk kunnen worden beïnvloed door selectie door de arts die de screening verricht. Dat laat onverlet dat de klinische praktijk met een dergelijke selectie natuurlijk uitstekend wordt gediend.