De standaard 'TIA' (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de neurologie

Den Haag, februari 2005,

De nieuwe herziene standaard ‘TIA’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap is, aldus collega Koudstaal, het resultaat van een succesvolle samenwerking tussen huisartsen en neurologen, en zou een document zijn dat ook door neurologen in grote lijnen wordt onderschreven (2005:335). Er zijn vanuit neurologisch oogpunt echter belangrijke aanmerkingen te maken op de nieuwe standaard, die niet onvermeld kunnen blijven. Wij beperken ons tot enkele hoofdpunten.

In de standaard wordt geadviseerd alleen patiënten met een TIA in het carotisgebied, met het oog op eventuele carotischirurgie, naar een neuroloog te verwijzen. Het terecht stellen van de diagnose ‘TIA’ is, onafhankelijk van het stroomgebied, voor iedere patiënt van groot belang. Een doorgemaakte TIA betekent in principe levenslange secundaire profylaxe, waarbij voor- en nadelen van de verschillende medicamenten afgewogen moeten worden (trombocytenaggregatieremmers of antistollingsmedicatie, statinen, antihypertensiva). Voor de diagnose ‘TIA’ zijn goede kennis van en ervaring met de anamnese van neurologische uitvalsverschijnselen, inclusief de verschillende vasculaire stroomgebieden een vereiste. Dit is bij uitstek het vakgebied van de neuroloog. In de praktijk blijkt het toch vaak lastig te beslissen of er sprake is geweest van een TIA, vooral bij klachten die lijken te wijzen op ischemie in de achterste schedelgroeve (wankel lopen, duizeligheid en ‘collaps’).

De standaard adviseert een patiënt met een TIA met tevens atriumfibrilleren of een cardiale souffle te verwijzen ‘om een bloeding door CT-scan definitief uit te sluiten’. De logica achter deze richtlijn ontbreekt. Het is natuurlijk altijd zinvol een bloeding definitief uit te sluiten, onafhankelijk van het voorschrijven van orale antistollingsmedicatie. Het is naar onze mening dan ook raadzamer bij iedere patiënt met een eerste TIA (misschien amaurosis fugax uitgezonderd) beeldvormend onderzoek te verrichten, met name om andere onderliggende aandoeningen (zoals hersentumoren en bloedingen) uit te sluiten, of vasculaire schade aan te tonen.

Tenslotte nog een opmerking over de medicamenteuze profylaxe. Het voorschrijven van dipyridamol in combinatie met acetylsalicylzuur wordt nog steeds ter discussie gesteld. In de recentste meta-analyse uit 2004 blijkt dat bij patiënten met een eerdere TIA of herseninfarct de combinatie dipyridamol en acetylsalicylzuur een significante reductie geeft ten opzichte van acetylsalicylzuurmonotherapie voor een beroerte (oddsratio (OR): 0,78; 95%-BI: 0,65-0,93) en de gecombineerde uitkomstmaat beroerte, myocardinfarct en vasculaire sterfte (OR: 0,84; 95%-BI: 0,72-0,97). Het verschil met eerdere ‘neutrale’ meta-analysen, waarop de NHG-standaard zijn advies baseert, wordt verklaard doordat in die analysen behalve patiënten met TIA of herseninfarct ook andere patiënten werden geïncludeerd, bijvoorbeeld patiënten met een myocardinfarct.1

Wij concluderen dat ieder klinisch vermoeden van een eerste TIA reden zou moeten zijn voor spoedverwijzing naar de neuroloog. Het is de taak van de neuroloog te zorgen voor een snelle service, adequate diagnostiek en praktische behandeladviezen voor de huisarts. Secundaire preventie, inclusief hypertensiebehandeling, is echter nog belangrijker, en zou – wat ons betreft – juist door de huisarts kunnen worden gecoördineerd.

Rotterdam, maart 2005,

De Bruijn et al. verwoorden een gevoel van teleurstelling, dat waarschijnlijk door meer neurologen wordt gedeeld, namelijk dat de herziene versie van de NHG-standaard ‘TIA’ en de nieuwe landelijke transmurale afspraak vanuit neurologisch standpunt niet ideaal zijn. Dat heb ik in mijn commentaar ook niet gesteld; wel heb ik geschreven dat de nieuwe afspraken een goed en werkbaar compromis vormen tussen de visie van de huisarts en die van de neuroloog. Dit in sterke tegenstelling tot de oorsponkelijke versie van de standaard, die vrijwel uitsluitend de mening van de huisarts weergaf. Collegae De Bruijn et al. pleiten voor het verwijzen naar de neuroloog van iedere patiënt, ook die met al of niet eenvoudig te duiden klachten in het vertebrobasilaire stroomgebied. Ik ben het met hen eens dat die klachten soms moeilijk te interpreteren zijn en ook het onderscheid naar stroomgebied in de praktijk een probleem kan vormen. Echter, volgens de nieuwe afspraken zal de overgrote meerderheid van de patiënten met een waarschijnlijke TIA al verwezen worden. Verwijzing van alle patiënten met moeilijk te duiden klachten als ‘wankel lopen’ en ‘duizeligheid’ kan leiden tot overbelasting en daardoor disfunctioneren van de TIA-service. De beschikbaarheid en de organisatie van deze voorziening zijn op dit moment in Nederland zeker nog niet ideaal en hierin ligt voor neurologen in de eerste plaats een grote taak.

Wat de combinatie van acetylsalicylzuur en dipyridamol betreft, biedt de door De Bruijn et al. aangehaalde recente meta-analyse voor veel neurologen geen nieuw gezichtspunt en bevestigt deze uitsluitend een eerdere Cochrane-analyse.1 De bezwaren tegen de bewijsvoering van de superioriteit van de combinatie gelden nog steeds, met name de overmatige invloed van slechts één studie, ‘European stroke prevention study II’ (ESPS II), op het resultaat van de meta-analyse. Deze neurologen participeren om die reden in een nog lopend onderzoek, de ‘European/Australian stroke prevention in reversible ischemia trial’(ESPRIT-studie). Dit geeft aan dat het advies van de nieuwe standaard en de landelijke transmurale afspraak om lokaal afspraken te maken over het al of niet prefereren van de combinatie boven acetylsalicylzuur alleen onverminderd juist is.