Lithium, een potentieel gevaarlijk geneesmiddel

Heiloo, februari 2005,

De klinische les van Yo et al. (2005:273-6) over het gebruik en de gevaren van lithium en de controle daarvan blinkt uit door duidelijkheid.

Lithium is een doeltreffend geneesmiddel voor een strikt aantal indicaties, maar inderdaad met een forse gebruiksaanwijzing. De boodschap is duidelijk, maar moet mijns inziens niet leiden tot huiver bij niet-psychiaters. In de praktijk zie ik geregeld dat somatisch specialisten bij ziekenhuisopname van patiënten met lithiumgebruik deze medicatie zonder overleg stoppen. Uitleg daarover aan de patiënt overtreft vaak niet het niveau van ‘de spiegel zegt dat het niet meer nodig is’, of ‘u bent toch niet depressief/manisch’. Onbekend maakt wellicht onbemind, maar de gevolgen van het stoppen zijn vaak niet te overzien. Wellicht had de boodschap van de klinische les dan ook wat breder mogen zijn: ook het al dan niet staken van lithium is des psychiaters. Overigens ontbreekt in de klinische les de veelvoorkomende indicatie ‘lithiumaugmentatie in stap 3 van het antidepressivaprotocol’.

Apeldoorn, februari 2005,

Lithium wordt veelvuldig voorgeschreven als geneesmiddel, daarom zal de klinische les van Yo et al. (2005:273-6) zich mogen verheugen in een brede belangstelling. De ziektegeschiedenis van patiënt B, met een sick-sinussyndroom en een pacemakerimplantatie tijdens lithiummedicatie, doet mij reageren op dit artikel.

Dertig jaar geleden werd in dit tijdschrift een 44-jarige patiënte beschreven die bij herhaling een sino-auriculair blok kreeg tijdens lithiummedicatie met therapeutische spiegels van het middel in het bloed. De geleidingsstoornis verdween na staken van de lithiummedicatie om weer terug te keren na hervatting van deze medicatie.1 Tenslotte werd het lithiumgebruik gestaakt en gedurende een controleperiode van 2,5 jaar werd geen geleidingsstoornis meer gezien. Een pacemakerimplantatie was niet nodig.

Een andere patiënt, een 77-jarige man met lithiumintoxicatie, werd opgenomen met sinusbradycardie van 28/min en perioden van asystolie van ruim 9 s.2 De lithiumspiegel bedroeg 2,38 mmol/l. Deze spiegel werd dagelijks gevolgd, terwijl de lithiummedicatie uiteraard was gestaakt. De lithiumspiegel toonde een geleidelijke daling, op de zesde dag bedroeg deze 0,13 mmol/l, op de elfde dag 0,05 mmol/l, niettemin bleef een bradycardie bestaan met een frequentie tussen 25 en 30/min. Pas 25 dagen later werd een sinusritme gezien van 60-70/min. Een pacemakerimplantatie was niet nodig. Opmerkelijk was dat deze patiënt steeds een sinusbradycardie hield gedurende 14 dagen, nadat de lithiumspiegel reeds was gedaald tot 0,05 mmol/l. Dit werd verklaard doordat lithium langzaam de intracellulaire ruimte verlaat.3 (Bij beschreven patiënt A, in de klinische les, duurde het 6 weken na staken van de lithiummedicatie voordat de verwardheid en de motorische onrust verdwenen.)

Bij de beschreven patiënt B werd de lithiummedicatie slechts gedurende ‘enkele dagen’ gestaakt voordat de pacemaker werd geïmplanteerd, zodat het mijns inziens mogelijk is dat de bradycardie tóch het gevolg was van de lithiummedicatie. Belangwekkend zou het zijn, wanneer de lithiummedicatie, indien mogelijk, gedurende enkele weken zou worden gestaakt.

Druten, februari 2005,

Het artikel van collega’s Yo et al. (2005:273-6) geeft een helder overzicht van de indicatie en potentiële bijwerkingen van het middel lithium.

Het is mij echter onduidelijk waarom patiënten die dit middel langdurig gebruiken bij voorkeur begeleid dienen te worden door een psychiater. Nergens vind ik hiervoor een steekhoudend argument. Enkel en alleen de geringe therapeutische breedte en de potentieel gevaarlijke bijwerkingen vind ik niet overtuigend genoeg.

Er zijn redenen te noemen om juist de huisarts bij deze patiënten een belangrijkere rol te laten spelen. Zo worden omstandigheden genoemd waaronder bijwerkingen op kunnen treden bij patiënten die dit middel al vele jaren gebruiken. Maar wanneer bijvoorbeeld een verstoring van de vochthuishouding optreedt, is doorgaans de huisarts de eerste die de patiënt hiermee ziet en niet de psychiater. Veranderingen in het extramurale medicatiegebruik zijn de huisarts in samenwerking met de apotheker wel bekend en de psychiater niet. Zo is de huisarts bijvoorbeeld een belangrijke voorschrijver van diuretica. Daarnaast is het een ervaringsgegeven van vele huisartsen dat over patiënten die al vele jaren door een psychiater worden gecontroleerd niet (meer) met de huisarts wordt gecorrespondeerd. Zo was het mij onbekend dat een patiënt in mijn praktijk nog steeds lithium gebruikte toen deze mij met een koortsende ziekte consulteerde.

Mijns inziens is de kans dat een en ander niet adequaat verloopt bij een patiënt onder controle van de huisarts niet groter dan bij een patiënt die door een psychiater wordt gecontroleerd. Voorwaarde is natuurlijk wel dat de huisarts goed op de hoogte is van het ziektebeeld en de potentieel gevaarlijke bijwerkingen. Het artikel van Yo et al. heeft hier een waardevolle bijdrage aan geleverd.

Amersfoort, februari 2005,

Yo et al. (2005:273-6) wijzen terecht op de vele, vaak ernstige, bijwerkingen die zich kunnen voordoen als patiënten lithiumcarbonaat korte of langere tijd gebruiken. Een psychiater dient zich dit goed te realiseren alvorens deze stemmingsstabilisator voor te schrijven.

Een aantal opmerkingen zouden wij willen maken.

De schrijvers stellen dat zich bij patiënt A hyperthyreoïdie ontwikkelde ten gevolge van lithiumgebruik. Er zijn inderdaad aanwijzingen dat lithiumgebruik naast het bekende risico op hypothyreoïdie ook samengaat met een iets vergrote kans op het ontstaan van hyperthyreoïdie.1 In een individuele casus kan echter niet worden gesteld dat het één (hyperthyreoïdie) het gevolg is van het ander (lithiumgebruik). Het zou evenzeer mogelijk kunnen zijn dat deze patiënte hyperthyreoïdie had gekregen zonder lithiumgebruik.

Polydipsie en polyurie zijn bijwerkingen die inderdaad vaak voorkomen, maar opvallend genoeg meestal niet door patiënten spontaan als klacht geuit worden; de psychiater dient er gericht naar te vragen.

Wij zagen 2 lithiumgebruiksters, bekend met diabetes insipidus, die pas na lange tijd hun behandelaren meedeelden last te hebben van nachtelijke urine-incontinentie. Kennelijk gaat deze klacht met veel gevoelens van schaamte gepaard. Toen bij een van beide vrouwen het gebruik van lithium werd gestaakt, verdween de diabetes insipidus, evenals de incontinentie, hetgeen samenhang met het lithiumgebruik suggereert.

Dat nefrogene diabetes insipidus ook na staken van lithium kan blijven bestaan (wat wijst op een blijvende nierbeschadiging), wordt door de schrijvers terecht benadrukt.

In zeldzame gevallen kan zich chronische nierinsufficiëntie tijdens langdurig lithiumgebruik ontwikkelen, vooral als patiënten een acute lithiumintoxicatie hebben doorgemaakt. Ook kan een nefrotisch syndroom tijdens langdurig lithiumgebruik ontstaan.2

Vermeldenswaard is dat een schijnbaar geringe stijging van de serumcreatininespiegel (van bijvoorbeeld 60 naar 120 μmol/l) een halvering van de nierfunctie betekent. Doet zich een stijging van de serumcreatininespiegel voor bij lithiumgebruik (en overigens ook bij een vermoeden van diabetes insipidus), dan dient naar onze mening overleg met een internist/nefroloog plaats te vinden.

Tenslotte nog dit: veel lithiumgebruikers klagen over een forse blijvende gewichtstoename.

Apeldoorn, maart 2005,

Collega Liem plaatst een belangrijke kanttekening bij onze klinische les door erop te wijzen dat de verschijnselen van een lithiumintoxicatie kunnen persisteren terwijl de concentratie in het serum is gedaald tot (sub)therapeutische waarden. Hiervoor zijn twee verklaringen.1 De door lithium veroorzaakte orgaanbeschadiging is traag reversibel en soms irreversibel. Collega’s Van der Goot et al. geven hier een aantal voorbeelden van. De tweede door Liem genoemde verklaring is dat lithium de cel, met name de zenuwcel, langzaam verlaat, zodat de intracellulaire lithiumconcentratie nog (toxisch) verhoogd kan zijn terwijl de concentratie in het serum tot therapeutische waarden is gedaald. Beide fenomenen zouden een verklaring kunnen zijn voor het trage herstel van patiënt A. Verder lijkt er overeenkomst tussen de twee door Liem beschreven casussen en de ziektegeschiedenis van patiënt B. Het is inderdaad mogelijk dat indertijd niet lang genoeg is gewacht op herstel van de functie van sinusknoop. De klinische relevantie van de opmerking van Liem is dat het vinden van een normale lithiumconcentratie een intoxicatie geenszins uitsluit.

Collega Dhondt waarschuwt terecht voor het onderbreken van de behandeling met lithium zonder voorafgaand overleg met een ter zake deskundige psychiater. Immers, bij het staken van de behandeling is er kans op terugval van de psychische stoornis of het ontstaan van resistentie tegen lithium.2 3

De belangrijkste boodschap van onze klinische les is dat het behandelen van patiënten met lithium specifieke kennis en ervaring vereist. Deze kennis en ervaring kan in de eerste plaats worden gevonden bij een ter zake deskundige psychiater. Daarmee is niet gezegd dat de huisarts geen taak heeft bij de begeleiding van deze kwetsbare patiëntengroep. Collega Zwaard heeft natuurlijk gelijk als hij stelt dat de huisarts meestal als eerste op de hoogte is van veranderingen in medicatie of gezondheidstoestand. In dit soort situaties kan in overleg met de behandelend psychiater de voor de patiënt beste behandelingsstrategie worden bepaald. De aanvulling van Van der Goot et al. laat nog eens zien hoe divers, ernstig en soms lastig te onderkennen de bijwerkingen van lithium kunnen zijn.