De richtlijn 'Influenzapreventie in verpleeghuizen en verzorgingshuizen' van de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen; taakverdeling tussen verpleeghuisarts, huisarts en bedrijfsarts

Leeuwarden, januari 2005,

Het staat buiten kijf dat de richtlijn, samengevat door Cools en Van Essen (2005:119-24), in een behoefte voorziet. Naast de opmerkingen over de vaccindosis van De Jong en Beyer in hetzelfde nummer (2005:116-8), die ik volledig onderschrijf, heb ik echter nog een vraag ten aanzien van de postexpositieprofylaxe met oseltamivir.

Als het zo is dat vaccinatie geacht wordt te beschermen tegen influenza, zeker bij jongere personen, waarom wordt dan in deze richtlijn geadviseerd bij een influenza-uitbraak zorgverleners en medepatiënten zonder aanzien des persoons en zonder rekening te houden met hun vaccinatieanamnese profylactisch te behandelen met oseltamivir? Ook de auteurs geven aan dat hier geen enkele wetenschappelijke onderbouwing voor bestaat en dat men dit adviseert om gegevens over de waarde van deze profylaxe te verzamelen.

Dan hebben wij het over een onderzoekssituatie en daar hebben wij in Nederland spelregels voor, die hier met voeten worden getreden. Men heeft het wel over ‘gecontroleerd observationeel onderzoek’, maar uit niets blijkt dat dit ook echt wordt opgezet. Naast dit procedurele bezwaar vind ik dit voorstel ook theoretisch onjuist, in ieder geval in situaties dat er een goede overeenkomst is tussen het vaccin en de infecterende influenzavirusstam en er voldoende tijd zit tussen de vaccinatie en de uitbraak. Het ‘primum non nocere’ zou mijns inziens moeten gelden voor personeel en bewoners, en profylactisch oseltamivir zou moeten worden gereserveerd voor personen met een medische indicatie. Wat ten aanzien van dit punt overigens ontbreekt in de richtlijn is een leidraad voor het omgaan met patiënten en personeelsleden die oseltamivirprofylaxe weigeren.

Ten aanzien van het artikel van Cools en Van Essen zelf wil ik nog graag opmerken dat de benaming van de medisch specialist die het specialisme medische microbiologie uitoefent ‘arts-microbioloog’ is en niet ‘medisch microbioloog’. Verder zijn buiten de academische en topklinische centra niet of nauwelijks infectiologen werkzaam, en de behandeling van verpleeghuispatiënten met complexere infectieuze aandoeningen zal dan ook, anders dan genoemd in het artikel, in veruit de meeste gevallen worden verzorgd door de verpleeghuisarts in samenspraak met de arts-microbio-loog.

Leiden, januari 2005,

Collega arts-microbioloog Van Elsacker-Niele onderschrijft het standpunt van haar collegae-virologen De Jong en Beyer volledig. Zolang de industrie geen betere griepprik produceert, vallen de jaarlijkse klappen door griep vooral bij de chronisch zieke ouderen: zij zijn langer ziek, hebben vaker en ernstiger complicaties, komen hun functionele terugval niet meer te boven en hebben een hoge sterfte.

Daarom laten verpleeghuisartsen hun klinische afweging over de preventie van een influenza-uitbraak niet alleen afhangen van epidemiologische en virologische argumenten inzake de algemene bevolking, inclusief subpopulaties. Verpleeghuisartsen behandelen uitsluitend patiënten die voortdurend veel mankeren en meestal een zeer beperkte levensverwachting hebben. Een influenza-uitbraak in een zorginstelling is voor patiënt, zorgverlener en instelling een ramp en voor epidemiologen en artsen-microbiologen een probleem in een subgroep. Verpleeghuisartsen ervaren dat de jaarlijks aanbevolen griepprik onvoldoende immuunrespons veroorzaakt bij juist de progressief zieke oudste ouderen. Zij maken gebruik van beschikbare mogelijkheden om de ramp te voorkomen of zoveel mogelijk te beperken.

De verpleeghuisgeneeskundige aanbeveling om een dubbele dosis te overwegen is gedaan op grond van de aanwijzing dat dit de immuunrespons bij verpleeghuispatiënten (dus niet anderen) zou kunnen verhogen. Dat een andere dan de gebruikte laboratoriumtest deze aanwijzing zou kunnen nuanceren, ontkent de huidige aanwijzing nog niet. Vergelijkenderwijs ontbreekt van de meeste medicamenten de evidence over het effect bij verpleeghuispatiënten, maar verpleeghuisartsen ervaren dagelijks dat het effect van deze medicamenten sterk dosisafhankelijk is.

De aanbeveling om direct na de spoedeisende virologische bevestiging van een influenza-uitbraak in een zorginstelling voorwaardelijk te starten met profylaxe met oseltamivir, is eveneens gebaseerd op aanwijzingen dat hiermee de intramurale ramp wordt beperkt en bekort.1 Bij een dergelijke uitbraak is er altijd sprake van een ‘mismatch’ tussen de causale virusstam en het vaccin dan wel de mate van immuunrespons (zo laat J.C.de Jong mij weten).

De voorwaarden voor de inzet van oseltamivir zijn drieledig. Ten eerste wordt de profylaxe in omvang beperkt door een doeltreffende cohortverpleging waarmee men de virusverspreiding naar andere delen van de zorginstelling probeert te voorkomen. Voorts geneest binnen de besmette cohort oseltamivir de influenzapatiënten die minder dan 24 uur ziek zijn en voorkomt het het ontstaan van influenza bij de overige patiënten. Dit beperkt tevens complicaties en ontregeling van andere chronische ziekten. Bij de zorgverleners voorkomt oseltamivir dat zij griep krijgen en dat zij het virus verspreiden. Zwangere en weigerachtige zorgverleners worden niet tot de cohort toegelaten en elders ingezet. Ten derde komt het bewijs van deze aanwijzingen alleen tot stand door middel van een gecontroleerd observationeel onderzoek. Vanwege de onvoorspelbaarheid van een uitbraak (wanneer en in welke van de ongeveer 1500 instellingen) is met het Landelijk Coördinatiepunt Infectiebestrijding afgesproken dat de GGD-artsen in het eigen draaiboek opnemen dat zij een dergelijk onderzoek daadwerkelijk ondersteunen. Hiertoe dient een operationeel onderzoeksplan klaar te liggen.

Voor de niet-verpleeghuisartsen is het goed te benadrukken dat deze richtlijn alleen binnen de genoemde zorginstelling geldt en niet daarbuiten.