Bedenkingen tegen de richtlijn 'Influenzapreventie in verpleeghuizen en verzorgingshuizen' van de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen

Leiden, december 2004,

De Jong en Beyer (2005:116-8) hebben bedenkingen tegen twee maatregelen in de richtlijn: de aanbeveling een dubbele vaccindosis te overwegen en het voorbehoud om tijdens een influenza-uitbraak alleen profylaxe met oseltamivir in te stellen in het kader van gecontroleerd observationeel onderzoek.

De richtlijn stelt dat de aanbeveling met betrekking tot een dubbele vaccindosis zich beperkt tot intramurale verpleeghuispatiënten en dus geldt voor alle ouderen. De bedenkingen worden ondersteund met referenties. De eerste, een literatuuroverzicht over 1978-1991, betreft hoofdzakelijk gezonde, meestal jongere mensen en één niet-geblindeerde studie van Arden et al. uit 1984 bij chronisch zieke ouderen in een Amerikaans ‘nursing home’.1 2 De uitkomsten van dit overzicht zijn weinig relevant voor de specifieke doelgroep. De tweede referentie betreft een dosis-responsexperiment in Nederland, Frankrijk en Israël uit 1988, waarin dementerende verpleeghuispatiënten zijn geëxcludeerd en relatief gezonde verpleeghuisbewoners zijn geïncludeerd.3 Hierin onderschrijven de auteurs de bevinding van Arden et al. dat intramurale zieke ouderen een verbeterde immuunrespons tonen op een hogere dan de gebruikelijke vaccindosis. Deze twee gedateerde referenties bevatten helaas geen gecontroleerde gegevens over ernstig zieke intramurale verpleeghuispatiënten in Nederland, van wie tevens vaststaat dat hun multipele morbiditeit de afgelopen 10 jaar gemiddeld sterk is verhevigd. Wel bestaat er consensus over de nadelige gevolgen van dergelijke morbiditeit op de immuunrespons.

De aanbeveling in de richtlijn om een dubbele vaccindosis te overwegen bij intramurale verpleeghuispatiënten is gebaseerd op het experiment dat in 1998 in meerdere centra bij uitsluitend Nederlandse verpleeghuispatiënten is gedaan.4 De bedenkingen tegen de gebruikte laboratoriummethode in deze studie gaan voorbij aan de bevestiging van De Jong en Beyer dat de hemagglutinatieremmingstest en de ELISA-test goed correleren. Het doet er niet toe of in elk concreet geval dat verband anders kan liggen, omdat dergelijke tests nooit een rol spelen bij het klinische besluit om in concrete gevallen wel of niet met een dubbele dosis te vaccineren.

Het voorbehoud van de richtlijn om profylaxe met oseltamivir tijdens een influenza-uitbraak in een zorginstelling alleen toe te passen in het kader van observationeel gecontroleerd onderzoek moet niet worden uitgelegd als een advies om individuele verpleeghuisartsen een eigen afweging te laten maken bij alle individuele medisch geïndiceerde patiënten in de zorginstelling. Het voorbehoud geeft slechts aan dat de vereiste zekerheid over het profylactisch effect in een zorginstelling alleen op deze manier te verkrijgen is.

Tenslotte benadrukt de richtlijn dat alle genoemde maatregelen met de juiste urgentie en in de juiste volgorde tezamen een influenza-uitbraak kunnen voorkomen of althans de ernst en omvang aanzienlijk kunnen beperken. In dat beleid past niet dat minder stevig onderbouwde onderdelen kunnen worden weggelaten.