Verminderd cognitief functioneren van patiënten met een laaggradig glioom: samenhang met de tumorlokalisatie, de bestraling en het gebruik van anti-epileptica

Den Haag, november 2004,

Klein et al. beschrijven een goed onderzoek naar de factoren die neurocognitieve veranderingen kunnen veroorzaken bij patiënten met een laaggradig glioom (2004:2175-80). De plaats van de radiotherapie wordt door de aangehaalde literatuur in de inleiding en in de beschouwing buiten de huidige klinische relevantie geplaatst. Dit is jammer, aangezien het door Klein et al. uitgevoerde onderzoek naar alle waarschijnlijkheid een van de beste onderzoeken in de recente literatuur over dit onderwerp is. De discrepantie tussen de aangehaalde literatuur en de huidige bestralingspraktijk behoeft nadere toelichting om te voorkómen dat een toon over radiotherapie gezet wordt die voor de besluitvorming omtrent de individuele patiënt nadelig zou kunnen zijn.

Ten eerste wordt zowel in de inleiding van deze Nederlandse versie als in het al in 2002 gepubliceerde originele Engelstalige artikel van de auteurs,1 ten onrechte de verwachting uitgesproken van een toename van incidentie van radiotherapiegerelateerde cerebrale toxiciteit. Zij baseren zich daarbij op een review van Crossen et al.2 Dezen spreken op basis van literatuuronderzoek echter slechts het vermoeden uit van onderdetectie van het vóórkomen van deze bijwerking: ‘waar men niet naar kijkt, dat ziet men niet’.

Ten tweede refereert deze in 1994 door Crossen et al. gepubliceerde review, en daarmee ook het artikel van Klein et al., naar een tijdperk dat door de radiotherapeuten inmiddels plusminus 10 jaar geleden definitief afgesloten is en derhalve, gezien de evolutie in bestralingstechnieken, voor de besluitvorming omtrent een patiënt met een laaggradig glioom niet meer als relevant beschouwd mag worden. Focale, enkel op de tumor gerichte bestraling is sedert plusminus 1993 standaard voor deze patiënten. Wij weten inmiddels dat een totale schedelbestraling ook voor patiënten met een laaggradig glioom toxischer is dan een focale bestraling.3 Vele patiënten uit de aangehaalde literatuur werden nog op de totale schedelinhoud bestraald. De gepubliceerde onderzoeken over neurocognitieve stoornissen na bestraling betreffen daarenboven sterk geselecteerde patiëntengroepen. Het door de auteurs aangehaalde artikel van Surma-aho et al. is een goed voorbeeld van niet meer relevante literatuur met een hoge mate van patiëntenselectie.4 In een groep bestraalde patiënten met een laaggradig glioom met een langdurige overleving werd gezocht naar personen met neurocognitief disfunctioneren. De meesten van deze patiënten waren op het volledige brein bestraald. Bij deze groep was er geen uitgangsstatus bekend; tevens was er geen controlegroep. Desondanks wordt in de conclusie radiotherapie als een significante risicofactor beschreven voor het ontstaan van neurocognitieve schade.

Tot slot: nagenoeg elke patiënt met een laaggradig glioom komt hier uiteindelijk, vaak na een lange tijd, aan te overlijden. Het is de verwachting dat patiënten met een laaggradig glioom met symptomatische neurotoxiciteit, door radiotherapie veroorzaakt, binnenkort uitsluitend nog in casuïstische mededelingen gemeld zullen worden, aangezien patiënten behandeld met de zo vaak aangehaalde verouderde bestralingstechnieken (totale schedelbestraling) langzamerhand niet meer voorkomen. Derhalve sluit ik mij aan bij de conclusie van Klein et al.: potentiële stralengeïnduceerde neurotoxiciteit mag niet als argument gebruikt worden bij patiënten van 40 jaar of ouder met een symptomatisch laaggradig glioom om radiotherapie als werkzame behandeling te onthouden.

Amsterdam, december 2004,

Met veel belangstelling hebben wij kennisgenomen van de inhoud van de brief van collega Niël naar aanleiding van onze recente publicatie in het Tijdschrift.

De onderzoeksresultaten die in deze publicatie worden gepresenteerd, zijn vrijwel volledig gebaseerd op een eerdere publicatie in The Lancet in 2002.1 In deze studie hebben wij op basis van de WHO ‘International classification of functioning, disability and health’ (ICIDH-2) een onderscheid aangebracht tussen een verminderd cognitief functioneren (‘functioning’) aan de ene kant en een cognitieve handicap (‘disability’) die interfereert met het functioneren in het dagelijks leven aan de andere.

De conclusie in zowel de publicatie in The Lancet als die in het Tijdschrift is dat cognitieve stoornissen bij patiënten met laaggradige gliomen primair het gevolg zijn van de tumor zelf. Een belangrijke bevinding uit dit onderzoek was dat met name meer aandacht besteed zou moeten worden aan de effecten van de met de tumor samenhangende epilepsie en/of het gebruik van anti-epileptica. Wat betreft de mogelijke schadelijke effecten van radiotherapie werden aanzienlijke cognitieve stoornissen (‘disability’) alleen gevonden bij patiënten die een radiotherapeutische fractiedosis hoger dan de standaarddosis van 2 Gy ontvingen. Zoals uit de Lancet-publicatie valt op te maken had deze beperking betrekking op 18 van de 104 patiënten die radiotherapie ontvingen, en kwam dus relatief infrequent voor. Conform onze bevindingen hebben wij ons in vervolgonderzoek gericht op de effecten van epilepsie en/of het gebruik van anti-epileptica op het cognitief functioneren;2 ook hebben wij in een latere publicatie de relatief beperkte invloed van radiotherapie op het cognitief functioneren benadrukt.3

Niël spreekt de verwachting uit dat patiënten met een laaggradig glioom met symptomatische neurotoxiciteit, door radiotherapie veroorzaakt, binnenkort uitsluitend nog als casuïstiek gemeld zullen worden. Hij onderbouwt deze verwachting niet met relevante literatuur. Het gebrek aan bewijs voor mogelijke nadelige effecten van de moderne bestralingstechnieken op het cognitief functioneren kan echter niet gezien worden als bewijs voor de afwezigheid hiervan. Wij willen Niël bij dezen van harte uitnodigen om met ons dit bewijs te leveren.